Diagnostic et traitement de l’endométriose …

Diagnostic et traitement de l'endométriose ...

Diagnostic et traitement de l’endométriose

Caractéristiques cliniques et évaluation diagnostique

Aller à la section +

Endométriose devrait être considérée dans toute femme en âge de procréer qui a des douleurs pelviennes (tableau 1). Les symptômes les plus courants sont la dysménorrhée, la dyspareunie et la lombalgie qui empire pendant menses.9 Selon l’emplacement des implants, la douleur rectale et la défécation douloureuse peuvent également se produire. Le diagnostic de l’endométriose doit être considéré en particulier si un patient développe dysménorrhée après des années de cycles menstruels sans douleur. Bien sûr, d’autres causes de la dysménorrhée secondaire et de la douleur pelvienne chronique (infections des voies génitales par exemple supérieures, adénomyose, adhérences) peuvent produire des symptômes similaires.

Diagnostic différentiel de l’endométriose par Symptôme

L’infertilité peut être également la plainte de présentation. patients infertiles ont souvent aucun symptôme douloureux, et leur maladie est seulement découvert dans le cadre du travail-up de diagnostic de l’infertilité. La raison de cette divergence dans les manifestations cliniques est inconnue.

L’examen physique doit être effectuée au cours des premières menstrues, lorsque les implants sont susceptibles d’être le plus grand et le plus tendre. Le médecin doit palper un fixe, rétroversion utérine, adnexal et sensibilité utérine, masses pelviennes ou nodularity le long des ligaments utéro-sacrés. Un examen rectovaginal est nécessaire pour identifier utérosacré, cul-de-sac ou nodules septum. Cependant, la plupart des femmes atteintes d’endométriose ont des résultats pelviennes normales, et la laparoscopie est nécessaire pour le diagnostic définitif. Bien qu’aucun test de laboratoire unique a montré une utilité clinique fiable, il est possible que finalement une combinaison de marqueurs biochimiques et l’évaluation clinique diminue la nécessité d’confirmation.10 chirurgicale. 11

L’échographie pelvienne, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique sont parfois utilisées pour identifier les lésions individuelles, mais ces modalités ne sont pas utiles pour évaluer l’étendue de endometriosis.12 Même avec la visualisation directe, le diagnostic de l’endométriose peut être difficile. Les lésions apparaissent dans de multiples formes qui sont parfois difficiles à interpréter. Ce défi diagnostic est aggravé par la corrélation fiable entre les manifestations cliniques et chirurgicales findings.13 un patient qui est asymptomatique ou a des symptômes très légers peuvent avoir une grande maladie, alors qu’une patiente infertile peut avoir très peu d’implants. Une meilleure corrélation entre la maladie clinique et chirurgicale peut être observée dans les cas plus graves: dans au moins une étude14, il a été constaté que les femmes souffrant de graves, des douleurs pelviennes chroniques ont un stade plus avancé de la maladie au moment du diagnostic initial.

l’instrument de mise en scène révisée de l’American Fertility Society peut aider à normaliser les conclusions et documenter l’état initial du patient et progress.15 ultérieure Staging est basée sur l’emplacement, le diamètre et la profondeur des lésions, et la densité des adhérences. Les étapes vont de minimes à une maladie grave. En dépit de cette normalisation, la corrélation entre le stade et l’étendue de la maladie reste controversée.

Traitement

Aller à la section +

Dans la plupart des patients, la laparoscopie de confirmation est nécessaire avant le traitement est établis.4 Chez les femmes avec peu de symptômes, un essai empirique de contraceptifs oraux ou les progestatifs peut être justifiée pour évaluer le soulagement de la douleur. Récemment, un empirique essai de trois mois de traitement par l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) analogues a été un strategy.16 populaire Dans les cas graves ou qui ne répondent pas, ou dans l’enquête de l’infertilité, le diagnostic exact est nécessaire pour la gestion directe et de justifier éventuellement des traitements médicaux désagréables. Les patients souffrant d’infertilité devraient subir une évaluation approfondie de base pour d’autres causes de l’infertilité avant laparoscopie diagnostique est entreprise.

Le traitement peut être enceinte, ou un patient peut choisir des options soit médicales ou chirurgicales. les patients infertiles peuvent augmenter la probabilité de la conception ultérieure en subissant une intervention chirurgicale, mais le traitement médical n’a pas été montré pour aider ces patients conceive.17. 18 En outre, la grossesse est contre-indiquée chez les patients recevant un traitement médical et est en fait peu probable, parce que les médicaments qui sont utilisés interfèrent avec l’ovulation. Les approches médicales et chirurgicales ont réussi à réduire la douleur associée à l’endométriose.

TRAITEMENT MÉDICAL

Le traitement médical doit être réservé à l’usage chez les patients souffrant de douleur ou de dyspareunie, parce qu’aucune méthode pharmacologique apparaît pour restaurer la fertilité.

Danazol. Danazol (Danocrine) a été très efficace pour soulager les symptômes de l’endométriose, mais les effets indésirables peut empêcher son utilisation. (Il y a maintenant d’autres traitements qui peuvent être mieux tolérés.) Danazol est un androgène synthétique qui inhibe la lutéinisante hormone (LH) et l’hormone folliculo-stimulante (FSH), résultant dans un état relativement hypoestrogénique. l’atrophie de l’endomètre est le mécanisme probable dans le soulagement de la douleur de l’endométriose. Les effets indésirables liés à l’oestrogène defiency comprennent des maux de tête, bouffées de chaleur, la transpiration et la vaginite atrophique. effets secondaires androgènes comprennent l’acné, l’œdème, l’hirsutisme, l’approfondissement de la prise de la voix et du poids.

la thérapie danazol doit être démarré lorsque le patient est menstruée. La dose initiale doit être de 800 mg par jour, administrée en deux doses orales divisées, mais cette dose peut être titrée en bas aussi longtemps que l’aménorrhée persiste et les symptômes de la douleur sont contrôlés. Les patients qui présentent des symptômes moins graves peuvent recevoir 200 à 400 mg par jour, en deux doses orales fractionnées. La durée du traitement est de six mois, mais peut être étendu à neuf mois chez les patients répondeurs avec une maladie grave. Le taux de réponse global est de 84 à 92 pour cent, avec des effets bénéfiques pouvant durer jusqu’à six mois après le traitement a stopped.12

GnRH. Agonistes Ces agents (par exemple, le leuprolide [Lupron] gosarelin [Zoladex]) inhibent la sécrétion de gonadotrophine et sont comparables à ceux danazol pour soulager pain.12 &# X2013; 19 Comme le danazol, les agonistes de la GnRH sont contre-indiqués pendant la grossesse et avoir des effets hypoestrogéniques secondaires. En particulier, ils ont été montré pour produire un faible degré de perte osseuse, bien que cette condition inverse après que le médicament est arrêté. En raison de préoccupations au sujet de l’ostéopénie, &# X201C; add-back&# X201d; la thérapie avec de l’oestrogène à faible dose a été recommandé, mais ne fait pas actuellement une indication FDA marqué pour le remplacement de l’œstrogène therapy.20. 21

La dose de leuprolide est un dépôt unique injection de 3,75 mg par mois par voie intramusculaire. Gosarelin, à une dose de 3,6 mg est administré par voie sous-cutanée tous les 28 jours. Un spray nasal (nafaréline [Synarel]) est également disponible et est utilisé deux fois par jour. Le taux de réponse est similaire à celle avec le danazol; environ 90 pour cent des patients éprouvent un soulagement de la douleur. Le taux de grossesse après l’utilisation de ces agents ne diffère pas de celle des patients non traités.

Les pilules contraceptives orales. pilules contraceptives orales (POC) suppriment la LH et FSH et empêchent l’ovulation. Ils ont également des effets directs sur le tissu de l’endomètre, rendant mince et compact. Le decidualization des implants de l’endomètre, couplé avec le reflux réduite liée à la baisse du volume menstruel, est le mécanisme probable de soulagement de la douleur avec des POC, ce qui les rend comparables à d’autres traitements en combinaison de effect.9 POC à soulager les symptômes dans environ trois quarts des patients. Aucune combinaison hormonale semble être plus efficace qu’une autre. Ils peuvent être pris en continu (sans placebos) ou cyclique, avec une semaine de pilules placebo entre les cycles. Les POC peuvent être interrompues au bout de six à 12 mois ou poursuivies indéfiniment, en fonction de facteurs tels que la satisfaction des patients et l’opportunité de la grossesse.

Agents progestatifs. Les progestatifs sont similaires à la combinaison POC dans leurs effets sur la FSH, LH et tissu de l’endomètre. Ils peuvent être associés à des effets indésirables plus gênants que POC et, si une forme de dépôt (à savoir médroxyprogestérone suspension [Depo-Provera]) est utilisé, le retour à la fertilité peut être retardée. Néanmoins, les progestatifs sont efficaces pour réduire les symptômes de l’endométriose. Une étude qui a mis en commun les données de 14 enquêtes n’a trouvé aucune différence significative entre l’efficacité des progestatifs et celle de toute autre traitement22 médicale Bien que cette conclusion a été basée sur l’analyse des résultats combinés d’une poignée de petites études hétérogènes, il est important, car progestatifs sont beaucoup moins chers que soit danazol ou analogues de la GnRH.

Compte tenu de la probabilité d’une efficacité comparable, ainsi que la certitude d’un taux élevé de récidive quel que soit l’agent utilisé, les médecins peuvent choisir de prescrire des contraceptifs oraux ou les progestatifs comme agents de première ligne sur la base du coût seul. Si elle est efficace, ces agents peuvent être utilisés en toute sécurité pendant de longues périodes de temps. Les progestatifs peuvent être administrés par voie orale sur une base quotidienne ou administrés par injection. traitements oraux peuvent comprendre l’administration uniquotidienne de médroxyprogestérone à la dose minimale efficace (5 à 20 mg). Depot médroxyprogestérone a été administré par voie intramusculaire toutes les deux semaines pendant deux mois à 100 mg par dose, puis une fois par mois pendant quatre mois à 200 mg par dose. Les traitements médicaux sont examinés dans le tableau 2.

IM = intramusculaire; SC = sous-cutanée.

*&# X2014; coût estimé au pharmacien en fonction des prix de gros moyen (arrondi au dollar le plus proche) pour un mois de traitement à la dose la plus faible dans le livre rouge. Montvale, N.J. Medical Economies données, 1999. Coût patient sera plus, selon les frais de remplissage de prescription.

&# X2020;&# X2014; Coût basé sur les prix de Lo-Ovral 28 et Ortho-Novum.

&# X2021;&# X2014; Coût basé sur des versions génériques de Lo-Ovral 28 et Ortho-Novum.

IM = intramusculaire; SC = sous-cutanée.

*&# X2014; coût estimé au pharmacien en fonction des prix de gros moyen (arrondi au dollar le plus proche) pour un mois de traitement à la dose la plus faible dans le livre rouge. Montvale, N.J. Medical Economies données, 1999. Coût patient sera plus, selon les frais de remplissage de prescription.

&# X2020;&# X2014; Coût basé sur les prix de Lo-Ovral 28 et Ortho-Novum.

&# X2021;&# X2014; Coût basé sur des versions génériques de Lo-Ovral 28 et Ortho-Novum.

§&# X2014; Pour le traitement d’un mois à 15 mg par jour.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le traitement chirurgical est l’approche privilégiée pour les patients infertiles avec endometriosis.12 avancée Le bénéfice de la chirurgie chez ces patients peut être entièrement attribuable à la clairance mécanique des adhérences et des lésions obstructives (figure 2). Certaines des lésions endométriales sont kystique ou nodulaire et peut être excisé (figures 3, 4 et 5). alors que certains sont hémorragiques ou pétéchies et se prêtent à l’oblitération laser (figures 6 et 7). Jusqu’à récemment, la chirurgie chez les patients infertiles présentant une maladie limitée a été pensé pour être pas mieux que expectative. Toutefois, une étude récente randomisée contrôlée impliquant 341 femmes infertiles atteintes d’endométriose minime ou légère a démontré une augmentation absolue de 13 pour cent la probabilité de grossesse dans un de 36 semaines période23 patients infertiles atteintes d’endométriose documentée peuvent bénéficier des mêmes techniques de reproduction (par exemple, superovulation fécondation in vitro) qui sont utilisés dans d’autres patients.24 stériles. 25

excision laparoscopique des lésions nodulaires endomètre recouvrant le rectum.

excision laparoscopique des lésions nodulaires endomètre recouvrant le rectum.

la chirurgie définitive, qui comprend l’hystérectomie et ovariectomie, est réservé à l’usage chez les femmes souffrant de douleurs rebelles qui ne désirent pregnancy.27 Dans les cas moins graves, un ovaire peut être conservé pour préserver la fonction ovarienne, bien que l’amélioration sera moins définitive. Les femmes qui ont subi une ovariectomie doivent être traités avec le remplacement d’oestrogène, même au risque de certains recurrence.27

En termes pratiques, lorsque le diagnostic de l’endométriose est faite à la laparoscopie, l’ablation chirurgicale des lésions est souvent effectuée. Ainsi, parce que le diagnostic laparoscopique est généralement recommandé avant d’instituer un traitement, la plupart des femmes atteintes d’endométriose subissent un traitement chirurgical initialement. Il est généralement convenu que un chirurgien expert qui est largement formé aux procédures d’ablation aura la meilleure outcomes9 (figure 8).

Un laser KTP peut être utilisé pour oblitérer les implants endométriaux. Les flèches indiquent les implants non traités.

Un laser KTP peut être utilisé pour oblitérer les implants endométriaux. Les flèches indiquent les implants non traités.

Récurrence Tarifs

Aller à la section +

Peut-être la plus forte raison de commencer par un traitement chirurgical est le taux de récidive semble faible par rapport à treatment.27 médicale Les premières études de traitement chirurgical conservateur a montré un taux de récidive laparoscopie défini cumulative de cinq ans d’environ 19 percent.28. 29 L’avantage à long terme d’une intervention chirurgicale pour la douleur est renforcée par une chirurgie définitive, y compris ovariectomie bilatérale, avec une récurrence cumulative de 10 pour cent après 10 ans27 Ce taux est beaucoup plus bas que ceux qui suivent un traitement médical. Dans une étude de récidive après un traitement médical, taux cumulatifs de récidive à cinq ans étaient 53,4 percent.30 Malheureusement, les patients dont la plainte était présentant la douleur et ceux qui cherchent un traitement pour l’infertilité ont été regroupés dans l’analyse. D’autres études montrent des taux de récidive similaires, quelle que soit la thérapie médicale used.26 Au moins une étude a noté un taux de récidive plus élevés chez les patients avec des stades plus avancés de disease.30

La combinaison ou la répétition des traitements peut entraîner de meilleurs résultats à long terme, mais les études de traitements combinés ne sont pas concluants en raison du manque de randomisation, de petite taille de l’échantillon ou pas assez de temps de suivi. Une étude randomisée, en double aveugle étude31 a montré un allégement supplémentaire de la douleur et l’amélioration objective avec un traitement postopératoire immédiat avec danazol ou médroxyprogestérone, mais l’étude a pris fin avec une seconde laparoscopie après six mois, trop tôt pour identifier les avantages à plus long terme. Dans une étude plus récente, il a été constaté que les meilleurs et seulement statistiquement significative des résultats à long terme ont été obtenus avec la chirurgie suivie d’un traitement par le danazol; Cependant, l’étude a été limitée par un petit size.32 échantillon Bien que peu d’études ont été menées pour évaluer la réadministration de danazol ou GnRH analogues, des administrations répétées de ces médicaments sont théoriquement une option et sont probablement fort à intervals.33 approprié

La figure 9 représente une approche algorithmique à la gestion de l’endométriose selon que la douleur ou de l’infertilité est la plainte de présentation.

Le traitement de l’endométriose

Algorithme pour le traitement de l’endométriose sur la base présentant des symptômes de l’une douleur ou l’infertilité. (Flèche cassée = examen facultatif; POC = pilules contraceptives orales; GnRH = hormone de libération des gonadotrophines)

Le traitement de l’endométriose

Algorithme pour le traitement de l’endométriose sur la base présentant des symptômes de l’une douleur ou l’infertilité. (Flèche cassée = examen facultatif; POC = pilules contraceptives orales; GnRH = hormone de libération des gonadotrophines)

L’auteur

CAROLINE Wellbery, MD est professeur adjoint au Département de médecine familiale à l’école de médecine, Université de Washington Georgetown, DC Dr Wellbery est diplômé de l’Université de Californie, San Francisco, School of Medicine, et a complété sa résidence en médecine familiale à la Santa Rosa (Californie). Hôpital communautaire. Elle sert de rédacteur en chef adjoint adjoint pour American Family Physician.

Adresse de correspondance Caroline Wellbery, M.D. Département de médecine familiale, Georgetown University Medical Center, 3800 Reservoir Rd. Washington, DC 20007. réimpressions ne sont pas disponibles auprès de l’auteur.

LES RÉFÉRENCES

1. Dmowski WP, Lesniewicz R, Rana N, P Pepping, Noursalehi M. L’évolution des tendances dans le diagnostic de l’endométriose: une étude comparative des femmes atteintes d’endométriose pelvienne présentant des douleurs ou de l’infertilité pelvienne chronique. Fertil Steril. 1997; 67: 238&# X2013; 43.

2. Moen MH, Magnus P. Le risque familial de l’endométriose. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993; 72: 560&# X2013; 4.

3. Eskenazi B, Warner M. Epidémiologie de l’endométriose. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997; 24: 235&# X2013; 58.

4. Lu PY, SJ Ory. Endométriose: gestion actuelle. Mayo Clin Proc. 1995; 70: 453&# X2013; 63.

5. Thomas EJ. Endométriose 1995&# X2014; confusion ou sens? Int J Gynecol Obstet. 1995; 48: 149&# X2013; 55.

6. Brosens IA. endométriose&# X2014; une maladie car elle est caractérisée par des saignements. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 263&# X2013; 7.

dysfonction 7. Gleicher N. Immune&# X2014; une cible potentielle pour le traitement de l’endométriose. Br J Obstet Gynaecol. 1993; 102 (12 Suppl): 4&# X2013; 7.

8. Martinez-romaine S, Balasch J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Vilella R, et al. Les facteurs immunologiques dans l’insuffisance de reproduction endométriose associée: les études chez les femmes fertiles et infertiles avec et sans l’endométriose. Hum Reprod. 1997; 12: 1794&# X2013; 9.

9. Collège des obstétriciens et gynécologues américains. Endométriose. bulletin technique ACOG pas. 184. Washington ACOG 1993.

10. Medl M, Ogris E, Peters-Engl C Mierau M, P Buxbam, les taux sériques de S. Leodolter l’inhibiteur de trypsine associé à une tumeur chez les patients souffrant d’endométriose. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 78&# X2013; 81.

11. Brinton DA, Quatrociocchi-Longe TM, Kiechle FL. Endométriose: identification par autoanticorps de l’anhydrase carbonique et les caractéristiques cliniques. Ann Clin Lab Sci. 1996; 26: 409&# X2013; 20.

12. Olive D, Schwartz LB. Endométriose. N Engl J Med. 1993; 328: 1759&# X2013; 69.

13. Ripps BA, Martin DC. Corrélation de tendresse pelvienne focale avec la dimension de l’implant et le stade de l’endométriose. J Reprod Med. 1992; 37: 620&# X2013; 4.

14. Stovall DW, Bowser LM, Archer DF, Guzick DS. Endométriose-associée douleur pelvienne: preuve d’une association entre le stade de la maladie et une histoire de la douleur pelvienne chronique. Fertil Steril. 1997; 68: 13&# X2013; 8 [erratum Publié dans Fertil Steril. 1998; 69: 979]

15. Révisé American Fertility Society classification de l’endométriose. Fertil Steril. 1985; 43: 351&# X2013; 2.

16. Heinrichs WL, Henzl MR. questions humaines et économie médicale de l’endométriose. J Reprod Med. 1998; 43 (3 Suppl): 299&# X2013; 308.

17. Hull ME, Moghissi KS, Magyar DF, Hayes MF. Comparaison des différentes modalités de traitement de l’endométriose chez les femmes infertiles. Fertil Steril. 1987; 47: 40&# X2013; 4.

18. Telimaa S, Puolakka J, Rönnberg L, Kauppila A. comparaison de danazol et de haute dose d’acétate de médroxyprogestérone contrôlée par placebo dans le traitement de l’endométriose. Gynecol Endocrinol. 1987; 1: 13&# X2013; 23.

19. Bromham DR, Booker MW, Rose GL, Wardle PG, Newton JR. Mise à jour de l’expérience clinique dans l’endométriose&# X2014; la perspective européenne. Br J Obstet Gynaecol. 1995; 102 (12 Suppl): 12&# X2013; 6.

20. Kiesel L, Schweppe KW, Sillem M, Siebzehnrubl E. Si add-back thérapie pour l’endométriose être différée pour des résultats optimaux? Br J Obstet Gynaecol. 1996; 103 (14 Suppl): 15&# X2013; 7.

21. Moghissi KS. Add-back thérapie dans le traitement de l’endométriose: l’expérience nord-américaine. Br J Obstet Gynaecol. 1996; 103 (14 Suppl): 14.

22. Vercellini P, Cortesi I, Crisgnani PG. Progestatifs pour l’endométriose symptomatique: une analyse critique de la preuve. Fertil Steril. 1997; 68: 393&# X2013; 401.

23. Marcoux S, R Maheux, la chirurgie Berube S. laparoscopique chez les femmes infertiles atteintes d’endométriose minime ou légère. N Engl J Med. 1997; 337: 217&# X2013; 22.

24. Tummon EST, Asher LJ, Martin JS, Tulandi T. Essai contrôlé randomisé de superovulation et l’insémination pour l’infertilité associée à l’endométriose minime ou légère. Fertil Steril. 1997; 68: 8&# X2013; 12.

25. Kodama H, J Fukuda, Karube H, Matsui T, Shimizu Y, Tanaka T. bénéfice du traitement in vitro de fécondation in pour l’infertilité associée à l’endométriose. Fertil Steril. 1996; 66: 974&# X2013; 9.

26. Revelli A, Modotti M, Ansaldi C, Massobrio M. Recurrent endométriose: un examen des aspects biologiques et cliniques. Obstet Gynecol Surv. 1995; 50: 747&# X2013; 54.

27. Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, Gehlbach DL, JA Rock. Incidence de la récurrence des symptômes après une hystérectomie pour l’endométriose. Fertil Steril. 1995; 64: 898&# X2013; 902.

28. Redwine DB. excision conservateur laparoscopique de l’endométriose par dissection: la vie analyse de la table de réopération et de la maladie persistante ou récurrente. Fertil Steril. 1991; 56: 628&# X2013; 34.

29. Wheeler JM, Malinak LR. endométriose récurrente. Contrib Gynecol Obstet. 1987; 16: 13&# X2013; 21.

30. Waller KG, Shaw RW. Gonadolibérine analogues de l’hormone pour le traitement de l’endométriose: à long terme de suivi. Fertil Steril. 1993; 59: 511&# X2013; 5.

31. Telimaa S, Rönnberg L, Kauppila A. comparaison de danazol et de haute dose d’acétate de médroxyprogestérone contrôlée par placebo dans le traitement de l’endométriose après la chirurgie conservatrice. Gynecol Endocrinol. 1987; 1: 363&# X2013; 71.

32. Mahmood TA, Templeton A. L’impact du traitement sur l’histoire naturelle de l’endométriose. Hum Reprod. 1990; 5: 965&# X2013; 70.

33. Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry K, Buttram VC Jr, Heinrichs LR, Soderstrom RM, et al. Retraitement avec nafaréline pour récurrents symptômes de l’endométriose: l’efficacité, la sécurité et la densité minérale osseuse. Fertil Steril. 1997; 67: 1,013&# X2013; 8.

RELATED POSTS

Laisser un commentaire