Au début de reconnaissance et de gestion …

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Early reconnaissance et la gestion des sepsis chez les adultes: The First Six Hours

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Le sepsis est une complication d’une infection sévère caractérisée par une réponse inflammatoire systémique. Les taux de mortalité de la gamme de sepsis entre 25% à 30% pour un sepsis sévère et 40% à 70% pour le choc septique. La présentation clinique de la septicémie est très variable en fonction de l’étiologie. Les sites les plus courants de l’infection sont les systèmes respiratoire, génito-urinaire, gastro-intestinal et, ainsi que la peau et les tissus mous. La fièvre est souvent la première manifestation de la septicémie, de pneumonie étant la présentation la plus commune conduisant à une septicémie. thérapie orientée vers un but précoce achevés dans les six premières heures de la reconnaissance de la septicémie diminue de manière significative la mortalité hospitalière. Prise en charge initiale comprend la stabilisation respiratoire suivie d’une réanimation liquidienne agressive. thérapie vasopresseur est indiquée lorsque la réanimation liquidienne ne parvient pas à rétablir la pression artérielle moyenne adéquate et la perfusion des organes. antibiothérapie précoce peut améliorer les résultats cliniques, et devrait être donnée à une heure de suspicion d’infection. le traitement du produit sanguin peut être nécessaire dans certains cas, à corriger la coagulopathie et l’anémie, et d’améliorer la saturation d’oxygène veineux central. L’insulinothérapie peut être nécessaire pour maintenir les niveaux de glucose sérique inférieur à 180 mg par dL. Initiation des corticostéroïdes à faible dose peut en outre améliorer la survie chez les patients atteints de choc septique qui ne répond pas à la thérapie vasopressive. initiation en temps opportun des protocoles fondés sur des données probantes devrait améliorer les résultats de la septicémie.

Le sepsis est un trouble inflammatoire menaçant la vie et la réponse du système immunitaire à l’infection. Elle affecte plus de 750.000 personnes par an, avec une prévalence de trois cas pour 1.000 personnes1 Advances in pharmacothérapie et de soins de soutien ont amélioré les taux de survie; cependant, les taux de mortalité restent entre 25% à 30% pour un sepsis sévère et 40% à 70% pour le choc septique. Le sepsis est responsable de 20% de tous les décès à l’hôpital chaque année (210,000), qui est égal au nombre de décès annuels de infarction.2 myocardique aiguë. 3

SORT: PRINCIPALES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE

La réanimation liquidienne est le traitement initial d’hypotension chez les patients présentant un choc septique.

thérapie vasopresseur doit être initié chez les patients atteints de sepsis lorsque la réanimation liquidienne ne parvient pas à rétablir la pression artérielle moyenne (supérieure à 65 mm Hg) ou hypoperfusion d’organes continue.

L’histoire du patient devrait se concentrer sur les symptômes, la chirurgie récente, la maladie sous-jacente, l’histoire de l’utilisation des antibiotiques récents, et les voyages. Les éléments clés de l’examen physique comprennent les signes vitaux (par exemple, la fièvre, l’hypoxie, hypotension), la peau (par exemple, des furoncles ou des furoncles, les ulcères, la cellulite, les sites intraveineux, ecchymose ou pétéchies), système pulmonaire (par exemple, tachypnée, hyperventilation, toux, hémoptysie, râles ou râles, égophonie), système gastro-intestinal (par exemple, des douleurs abdominales ou gardiennage, diminution des bruits intestinaux, diarrhée), système génito-urinaire (par exemple de la tendresse suprapubic, tendresse costovertebral), le système cardiovasculaire (par exemple tachycardie, murmure), et le système neurologique (par exemple, état mental altéré ).

La fièvre est la manifestation la plus fréquente de septicémie. L’absence de fièvre et de l’hypothermie induite par le sepsis est plus probable chez les patients aux extrêmes de l’âge, les patients débilités, les patients souffrant d’abus chronique d’alcool, et les patients avec uremia.14 Hypotension est l’anomalie de présentation dans environ 40% des patients atteints de sepsis.4 Retrait et l’agitation peuvent être subtiles et peuvent être les seuls présentations de septicémie chez les personnes âgées. Les patients immunodéprimés et ceux avec neutropénie manquent souvent une source évidente d’infection.

gestion précoce

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prise en charge précoce de la septicémie nécessite une stabilisation respiratoire. l’oxygène supplémentaire devrait être accordée à tous les patients. La ventilation mécanique est recommandée lorsque l’oxygène supplémentaire ne parvient pas à améliorer l’oxygénation, lorsque l’insuffisance respiratoire est imminente, ou lorsque les voies respiratoires ne peut être protégée. La perfusion est évaluée après stabilisation des voies respiratoires. Hypotension signifie la perfusion tissulaire inadéquate. Les signes cliniques de l’hypoperfusion comprennent la peau froide ou moite, état mental altéré, oligurie ou anurie, et l’acidose lactique.

Après stabilisation respiratoire initiale, le traitement consiste en réanimation liquidienne, la thérapie vasopressive, identification et contrôle des infections, l’administration d’antibiotiques rapide, et la suppression ou le drainage de la source d’infection (Figure 1 15). Au début des consultations de chirurgie générale devrait être obtenue pour les infections de l’abdomen et nécrosantes aiguës présumés.

Gestion des Sepsis

L’algorithme pour la gestion de la sepsie. Ce processus devrait être achevé dans un délai de six heures.

Informations de référence 15.

Gestion des Sepsis

L’algorithme pour la gestion de la sepsie. Ce processus devrait être achevé dans un délai de six heures.

Informations de référence 15.

thérapie orientée vers un but précoce est une stratégie mise en œuvre dans les six heures de suspicion de septicémie ou de choc septique. Un contrôle par rapport thérapie dirigée vers un but prospective randomisée précoce avec un traitement standard chez les patients du département 263 d’urgence avec les objectifs de sepsis.16 pour les deux bras de traitement étaient similaires: placement d’un cathéter veineux central pour maintenir la pression veineuse centrale entre 8 et 12 mm Hg, artérielle moyenne la pression artérielle d’au moins 65 mm de Hg, et le débit urinaire adéquat. Le premier protocole orienté vers un but thérapeutique divergé de gestion standard en augmentant la teneur en oxygène (transfusions sanguines) et contractilité cardiaque (utilisation de inotrope) pour atteindre une saturation veineuse centrale en oxygène supérieure à 70%. Les patients dans le groupe de thérapie orientée vers un but précoce ont reçu plus de liquide par voie intraveineuse (5 contre 3,5 L), le soutien inotrope (13,7% contre 0,8%), et les transfusions de globules rouges concentrés (64,1% contre 18,5%) dans les six heures par rapport avec le groupe standard. Les résultats des études ont démontré que la thérapie orientée vers un but précoce a diminué la mortalité hospitalière par rapport à la thérapie standard (30% contre 46%). Une intervention précoce pour normaliser la saturation veineuse centrale en oxygène et d’améliorer les taux de lactate a augmenté le taux de survie chez les patients atteints de sepsis sévère (Figure 2 16).

Une méta-analyse sur la réanimation quantitative ciblage défini des points d’extrémité hémodynamiques ont montré que la réanimation précoce a diminué de manière significative le taux de mortalité par rapport à la fin de la réanimation (39% contre 64%). 17

Protocole pour Early Goal-Directed Therapy pour Sepsis

Protocole pour la thérapie orientée vers un but précoce de la sepsie.

Adapté de Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al .; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. thérapie orientée vers un but précoce dans le traitement du sepsis sévère et un choc septique. N Engl J Med. 2001; 345 (19): 1371.

Protocole pour Early Goal-Directed Therapy pour Sepsis

Protocole pour la thérapie orientée vers un but précoce de la sepsie.

Adapté de Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al .; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. thérapie orientée vers un but précoce dans le traitement du sepsis sévère et un choc septique. N Engl J Med. 2001; 345 (19): 1371.

LABORATOIRE ET RADIOGRAPHIQUES ÉTUDES

Les tests recommandés comprennent un hémogramme complet avec différentiel, panneau métabolique de base, la mesure des niveaux de lactate et d’enzymes du foie, études de coagulation, et l’analyse d’urine. infections respiratoires suspects doivent être évaluées en utilisant la radiographie du thorax et de test des gaz du sang artériel pour évaluer hypoxémie et de l’acide-base des anomalies. Si la coagulation intravasculaire disséminée est suspectée, les produits de dégradation de fibrine, les niveaux -dimer d, et les niveaux de fibrinogène doivent être mesurés. Plusieurs marqueurs biologiques de sepsie tels que la protéine C-réactive, la procalcitonine, le temps de céphaline activé, et l’interleukine-6 ​​peuvent avoir des implications diagnostiques et pronostiques, bien que le manque de tests standardisés limite leur utilisation pratique. Les cultures de sang (deux périphériques et de chaque cathéter à demeure), la culture d’urine, de la culture des selles (pour la diarrhée ou l’utilisation d’antibiotiques récents), la culture des expectorations et de la peau et de la culture des tissus mous doivent être obtenus. Cependant, les résultats de la culture de sang sont négatifs dans 50% à 65% des patients atteints de sepsis.18 céphalo-rachidien, articulaire, pleural et le liquide péritonéal doivent être évalués comme indiqué cliniquement.

L’échocardiographie est recommandée pour diagnostiquer une endocardite, et doit être réalisée chez les patients présentant un souffle cardiaque ou soupçonné l’usage de drogues par voie intraveineuse. Évaluation pour une embolie pulmonaire nécessite la poitrine tomodensitométrie (CT) ou la numérisation de ventilation-perfusion, et suspectée abdominale ou une infection pelvienne nécessite abdominale et pelvienne CT. Évaluation des abcès rénal ou pyélonéphrite compliquée nécessite souvent l’échographie rénale ou CT. Head CT devrait être envisagée pour les patients présentant un état mental altéré pour exclure une hémorragie intracrânienne, abcès ou une tumeur maligne.

INITIALE FLUIDE RÉANIMATION

La plus haute priorité dans le sepsis précoce est d’établir un accès vasculaire et d’initier la réanimation liquidienne. L’hypovolémie, la dépression myocardique et hypoperfusion (appelé &# X201C; choc distributive&# X201d;) conduisent à une hypotension, qui est l’événement le plus important conduisant à une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les patients atteints de sepsis. fluide intraveineux doit être initié immédiatement lorsque la septicémie est recognized.9. 16. 17 Retarder fluide de réanimation peut aggraver l’hypoxie tissulaire, ce qui conduit à un dysfonctionnement de plusieurs organes. cristalloïde isotonique est le fluide resuscitative le plus couramment utilisé; cependant, l’utilisation d’un fluide colloïdal n’a montré aucune différence dans l’oedème pulmonaire, la mortalité ou la durée d’hospitalisation par rapport à crystalloid.19 isotonique. 20

Le dosage de fluides intraveineux est souvent empirique; cependant, la plupart des médecins utilisent des mesures de la pression veineuse centrale pour guider le traitement de fluide initial. Au-delà des 12 premières heures de la septicémie, les pressions veineux centraux mal prédire la réponse hémodynamique à challenges.21 fluide Par la suite, l’utilisation de systèmes de surveillance cardiaque de sortie pour évaluer les changements dans la forme d’onde artérielle est plus précis pour prédire responsiveness.22 fluide L’objectif initial est de resuscitative optimiser le volume intravasculaire pour obtenir une pression veineuse centrale de 8 à 12 mm Hg, et de 12 à 15 mm Hg quand les patients sont mécaniquement ventilated.16. 23 thérapie challenge Fluid devrait commencer par un bolus de 20 ml par kg de plus de 30 minutes ou moins. Le degré d’hypovolémie va guider de nouveaux défis et devrait être en incréments de 500 mL. Le volume de la réanimation liquidienne moyenne dans deux essais de sepsie reconnus était de 5 L en six heures et 6,3 L dans 12 hours.16. 24 Réponse à la réanimation liquidienne et des taux continus de l’administration au-delà des 12 premières heures devrait être évaluée par la réponse de la pression sanguine, la perfusion tissulaire, et la production d’urine. la survie optimale se produit avec un solde positif de fluide (par exemple par voie intraveineuse entrée de fluide, moins la production d’urine) de 3 à 4 L à 12 hours.24

vasopressor THÉRAPIE

soutien vasopresseur est recommandée lors de l’administration de fluides intraveineux ne parvient pas à rétablir la pression artérielle moyenne adéquate et la perfusion des organes. La pression artérielle moyenne doit être maintenue supérieure à 65 mm de Hg. Dopamine et la norépinéphrine sont les agents vasopresseurs première ligne recommandés dans le traitement des shock.9 septique. 23. 25 Un essai contrôlé randomisé (n = 1679) a comparé la dopamine avec la noradrénaline et démontré aucune différence cliniquement significative de la mortalité à 28 jours entre les groupes, bien que les événements d’arythmie ont été plus fréquents dans les dopamine group.26 La plupart des experts favorisent l’utilisation de la noradrénaline sur la dopamine chez les personnes souffrant de choc septique. L’ajout de la vasopressine à faible dose (Pitressin) à la norépinéphrine peut être synergique, mais ne pas améliorer les taux de mortalité à 28 jours chez les personnes présentant un sepsis sévère par rapport à alone.27 noradrénaline

L’utilisation de la dopamine à faible dose pour maintenir la fonction rénale ou traiter la dysfonction rénale dans la pratique clinique est pas recommandé. Une méta-analyse n’a pas montré avantage dans la réduction de la mortalité, la prévention de l’insuffisance rénale aiguë, ou la nécessité d’une dialyse dans un état critique patients.28

antibiothérapie

Early antibiothérapie appropriée est associée à de meilleurs résultats cliniques. Des lignes directrices consensuelles recommandent un traitement antibiotique moins d’une heure de suspicion sepsis.11. 23 Dans le choc septique, l’instauration d’un traitement antibiotique dans l’heure augmente la survie; à chaque thérapie antibiotique heure est retardée, la survie diminue d’environ 8% .29

antibiothérapie empirique devrait être basée sur la source la plus probable, le contexte clinique (communautaire vs. nosocomiale septicémie), l’utilisation d’antibiotiques récents, et les profils de résistance locaux (tableau 3) 30. antibiothérapie empirique devrait être réduit ou redirigée lorsque l’agent causal a été identifié, réduisant ainsi le risque de résistance ou de surinfection.

En plus de la thérapie orientée vers un but précoce, d’autres thérapies ont été rapportés pour améliorer les résultats. Dans les essais contrôlés randomisés, des réductions de la mortalité chez les patients atteints de sepsis ont été obtenus avec une faible dose de corticothérapie, classique (par opposition à intensif) le contrôle glycémique (niveaux ie de glucose sérique inférieur à 180 mg par dL [10 mmol par litre]), et de faibles volumes de marée dans patients.16 ventilé. 23. 34 &# X2013; 36. 40 Sang traitement du produit avec des cellules de globules rouges est recommandé chez les patients présentant un taux d’hémoglobine inférieur à 7 g par dL (70 g par litre) pour un niveau de 7 cible à 9 g par dL (70 à 90 g par litre) , bien que le début du protocole de thérapie dirigée vers un but utilise un niveau d’hématocrite cible de 30% ou plus chez les patients présentant une faible saturation en oxygène veineux central (moins de 70%). 16. 23 drotrécogine alfa (Xigris), une thérapie initialement prometteuse pour sepsis sévère et un choc septique chez les adultes, a été retiré du marché le 25 Octobre 2011, après avoir échoué à démontrer la survie benefit.41

Sepsis est responsable de plus de décès chaque année que l’infarctus du myocarde aigu.

Directions futures

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Les enquêtes des centres médicaux instituant des programmes de sepsis thérapeutiques précoces dirigées vers un but ont démontré une réduction du risque relatif de 45% dans les études prospectives de mortalité montrent que l’utilisation de standards ensembles de commande de l’hôpital accourt réanimation liquidienne et un traitement antibiotique approprié, ce qui entraîne une mortalité plus faible de 28 jours taux (48% vs. 30%). 43 pour surmonter le clinicien et les obstacles institutionnels à des protocoles de traitement précoce, certains centres médicaux tertiaires ont collaboré avec les petits hôpitaux ruraux pour fournir la télémédecine comme un mécanisme de soutien consultatif dans la gestion des sepsis.44

Pronostic

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Les patients qui survivent à la septicémie, indépendamment de la gravité, ont des taux de mortalité plus élevés après la sortie. Les taux de mortalité à un an de sepsis sévère après plage de sortie de l’hôpital de 7% à 43%. Les survivants de la septicémie ont aussi une incidence accrue de troubles de stress post-traumatique, le dysfonctionnement cognitif, le handicap physique, et dysfunction.45 pulmonaire persistante

Sources de données: L’auteur recherché OvidSP, PrimeAnswers, Base de données de voyage, Institute for Healthcare Improvement, Essential Evidence Plus, National Guideline Clearinghouse, Agence pour la recherche en santé et de la qualité, Cochrane Library, ClinicalTrials.gov, UpToDate, et la Surviving Sepsis Campaign. Mots clés inclus: sepsis, sepsis sévère, le choc septique, Surviving Sepsis Campaign, physiopathologie, antimicrobien, un traitement précoce orienté vers un but, la réanimation liquidienne, la saturation veineuse centrale en oxygène, la mortalité, l’épidémiologie, l’évaluation des résultats, la qualité de vie, suivi à long terme up, le syndrome de réponse inflammatoire systémique, le contrôle glycémique, la drotrécogine alfa activée, les corticostéroïdes, les agents vasopresseurs, la dopamine, la noradrénaline, la vasopressine, la thérapie inotrope, la prophylaxie de l’ulcère de stress, faisceaux de soins de la septicémie et l’insuffisance rénale aiguë. dates de la recherche: Août 2011 et Janvier de 2012.

L’auteur

ROBERT L. GAUER, MD, est un hospitalist Army Medical Center Womack à Fort Bragg, N.C. Il est également professeur adjoint de médecine familiale à l’Université Uniformed Services des sciences de la santé à Bethesda, Md.

Adresse de correspondance Robert L. Gauer, MD, Centre médical de l’armée Womack, Bldg. 4&# X2013; 2817, Reilly Rd. Fort Bragg, NC 28310 (e-mail: robertgauer@yahoo.com). Réimpressions ne sont pas disponibles auprès de l’auteur.

Auteur divulgation: Aucune affiliation financières pertinentes.

Les opinions exprimées ici sont celles de l’auteur et ne reflètent pas la politique officielle du Département de l’armée, le ministère de la Défense, ou le gouvernement des Etats-Unis.

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