Cataracte – chirurgie réfractive …

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PRK pour la correction de l’astigmatisme irrégulier cornéenne

La complication majeure la plus commune de LASIK est l’astigmatisme irrégulier de la cornée. astigmatisme irrégulier peut résulter de divers facteurs, comme un lambeau LASIK de profondeur variable, un LASIK très mince lambeau, ondulations de volets, ou un laser excimer dysfonctionnement avec un motif d’ablation incohérent. Il est devenu de plus en plus clair que même si l’excitation au sujet LASIK a été liée principalement au laser excimer, que la qualité du volet LASIK détermine le résultat de la chirurgie LASIK à une mesure beaucoup plus grande que la marque spécifique de laser excimer. Si le laser excimer était le facteur dominant dans les résultats LASIK, tous les chirurgiens avec le même laser auraient des résultats similaires. Parce que ce n’est pas vrai, l’art de LASIK dépend de l’expérience, la compétence et le jugement du chirurgien dans la création d’un excellent volet cornéen.

L’ART DE LASIK

Traitement
La prévention. Lorsque l’astigmatisme irrégulier se produit, le traitement suivant LASIK peut être très difficile. Les options de traitement, en augmentant la gravité et le risque sont, 1) PRK, 2) greffe lamellaire cornéenne et PRK / LASIK, et 3) la pénétration greffe de la cornée et PRK / LASIK. De nombreux chirurgiens de réfraction peuvent être surpris de voir PRK en haut de la liste.

Une idée fausse commune. Certains chirurgiens considèrent que lors de l’exécution PRK, la forme superficielle de la cornée va être imitée exactement comme le stroma cornéen est enlevé; Cependant, ce n’est pas vrai. Par exemple, les plis de la cornée (striae par lampe à fente) de la membrane de Bowman disparaissent aisément qu’un myope PRK est effectuée. La raison de ce modèle d’ablation différentielle est probablement le résultat de deux facteurs: d’abord, le sommet des pics sont frappés directement par le faisceau excimère, créant ainsi une absorption plus efficace de l’énergie et un effet d’ablation supérieure à celle provoquée par la frappe d’un faisceau laser du côté du pic à un angle oblique. D’autre part, l’humidité accumule dans les vallées, ce qui diminue l’effet de l’ablation excimer. Peu importe les raisons, il est un fait clinique étayé par l’observation directe, que ce modèle d’ablation différentiel ne se produit.

Le facteur Haze
Historiquement, le plus grand problème avec PRK suivante LASIK a été la formation d’un voile cornéen. Ce problème a été presque complètement éliminé par l’utilisation de 0,02% de la mitomycine C appliquée au lit stromal avec une éponge chirurgicale à la fin de PRK pendant 2 minutes, puis rincée avec BSS® (Alcon Surgical, Fort Worth, TX). Il est intéressant de noter que la brume cornéenne presque jamais forme avec hypermétrope PRK, mais seulement avec myopes PRK (MPRK) suivant une procédure de réfraction de la cornée précédente. Une explication possible de cette observation clinique que dans MPRK, la poutre centrale est plus perpendiculaire à la cornée centrale aplatie et des effets thermiques sont plus grandes. Un taux de 4 Hz mm, plutôt que le taux de 6 Hz habituelle, peuvent être utilisés pour MPRK suivante LASIK pour minimiser la formation de brume.

Mesure de l’astigmatisme irrégulier cornéenne
L’astigmatisme irrégulier LASIK cornéenne suivante est causée par des plis dans la membrane de Bowman qui sont facilement visibles après débridement mécanique de l’épithélium. La membrane de Bowman de patients LASIK pratiquement tous les myopes qui étaient -4.00 D ou plus affichera des plis dans Bowman. Si aucun astigmatisme irrégulier est présent postopératoires, ces plis sont concentriques et basse. Lorsque l’astigmatisme irrégulier existe, ces plis sont plus élevés, dans le centre, et multidirectionnelle, avec l’apparition d’une toile d’araignée.

Incidence. astigmatisme irrégulier cornéenne est plus fréquente après LASIK myopes, parce que la surface du volet est supérieure à celle du lit. LASIK hypermétrope, l’incidence de l’astigmatisme irrégulier de la cornée est beaucoup plus faible car la surface du clapet est inférieure à celle du lit, et le donateur a tendance à être drapé au-dessus du sommet de la cornée. Cependant, LASIK hypermétrope, l’astigmatisme régulière induite est plus fréquente et plus sévère, en raison de l’encombrement dans la moyenne périphérie de la cornée.

Degré. Le degré d’astigmatisme irrégulier est proportionnelle à la hauteur des plis de la Bowman. L’épithélium est passif dans ce processus et est en fait un allié, car elle crée des facettes vers le bas et aplanit la surface cornéenne. Lorsque la capacité de l’épithélium de la facette est vaincue par la hauteur de l’épithélium, l’épithélium doit suivre le contour des plis et des résultats de l’astigmatisme irrégulier. Cette hauteur fois mieux corrélé et facilement à la meilleure acuité visuelle corrigée spectacle. Un contact dur lentille overcorrection doit être effectuée pour déterminer le meilleur potentiel visuel. PRK fonctionne le mieux dans les cornées avec astigmatisme irrégulier avec au moins 20/40 best-spectacle acuité visuelle corrigée.

PRK TECHNIQUE
Un MPRK standard est effectuée, sauf que le réglage de 4 Hz (Star S3 ™; VISX, Santa Clara, CA) est utilisé. Epithelium peut être retiré soit transepithelially ou par grattage. Grattage a l’avantage que Bowman est exposée de manière uniforme dans tous les domaines, mais il faut prendre soin de ne pas déloger un lambeau LASIK. Après débridement mécanique de l’épithélium, le chirurgien peut observer le modèle « spider web » des plis de Bowman qui causent l’astigmatisme irrégulier, et les regarder disparaître en tant que PRK progresse.

astigmatisme irrégulier cornéenne qui provoque 20/40 best-spectacle acuité visuelle corrigée présente des plis qui sont environ 10 mm à 15 mm de haut. Un traitement minimum de -1,50 D par MPRK est nécessaire afin de lisser de manière significative ces plis dans l’axe visuel. Il est très important de réaliser que le critère du traitement ne signifie pas que les plis doivent être complètement enlevés; seulement qu’ils soient suffisamment faible pour que l’épithélium à facette et créer une surface antérieure parfaitement lisse, plutôt que de l’épithélium en suivant les pics et les vallées de la membrane de Bowman comme précédemment.

A Quandary
Supposons que le chirurgien est confronté à une cornée qui a la meilleure vision de spectacle corrigée de 20/40 avec pratiquement aucune erreur de réfraction suivant LASIK. Si le chirurgien choisit d’effectuer MPRK, cela va créer hypermétropie. Dans un tel cas, une MPRK d’environ -2,00 D de la myopie doit être réalisée afin de réduire ou d’éliminer l’astigmatisme irrégulier. Deux mois plus tard, hypermétrope PRK sera effectuée pour l’erreur de réfraction résiduelle. Il est essentiel que le chirurgien corrige toujours astigmatisme irrégulier avant de tenter de corriger l’erreur de réfraction. Ces deux fonctions peuvent parfois être combinées, mais pas souvent.

kératocône
En plus d’utiliser PRK pour traiter l’astigmatisme irrégulier cornéenne de complications LASIK, j’ai 10 ans de suivi sur le traitement PRK du kératocône doux. Si un patient est 20/40 ou mieux avec une correction de spectacle, un patient kératocône peut généralement bénéficier grandement de PRK. acuité visuelle non corrigée et corrigée au mieux améliore. LASIK est absolument contre-même dans le kératocône doux, parce que l’affaiblissement de la cornée se traduira par encore plus astigmatisme irrégulier. L’élimination des quantités minimales de stomie pendant PRK ne semble pas affaiblir la cornée assez pour être d’une quelconque signification clinique. Le patient doit être informé qu’une kératoplastie peut être nécessaire après PRK, mais dans environ 40 cas jusqu’à présent, aucun kératoplastie a été nécessaire.

RÉSUMÉ
MPRK a été un outil très utile dans le traitement de l’astigmatisme irrégulier de la cornée. Aucun agent de masquage est nécessaire. Jusqu’à ce point, un laser excimer large faisceau, avec facettage épithéliale postopératoires, est une méthode très efficace pour la réparation de l’astigmatisme irrégulier légère en créant une surface cornéenne lisse. « Cornée personnalisée » est un concept prometteur, mais l’alignement exact entre le laser et la cornée est actuellement problématique, et seul le temps nous dira si « la cornée personnalisée » peut remplir sa promesse.

Lee T. Nordan, MD, est le directeur du Nordan Laser Medical Group Eye à Carlsbad, en Californie. Dr. Nordan peut être atteint à (760) 930-9696; lasertn@aol.com

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