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Diagnostic et traitement initial de l’infection à VIH aiguë

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La reconnaissance et le diagnostic du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) infection aiguë dans le cadre des soins primaires présente une opportunité pour l’éducation des patients et de promotion de la santé. Les symptômes de l’infection à VIH aiguë ne sont pas spécifiques (par exemple fièvre, malaise, myalgies, éruption cutanée), ce qui rend un mauvais diagnostic commun. Parce qu’un large éventail de conditions peut produire des symptômes similaires, le diagnostic de l’infection à VIH aiguë implique un indice de suspicion élevé, une évaluation approfondie du risque d’exposition au VIH, et des tests de laboratoire liés au VIH appropriés. les tests de charge virale ARN VIH est le test diagnostique le plus utile pour l’infection à VIH aiguë parce que les résultats des tests d’anticorps VIH sont généralement négatif ou indéterminé lors de l’infection aiguë par le VIH. Après le diagnostic de l’infection à VIH aiguë est confirmée, les médecins devraient discuter des stratégies de réduction des risques de transmission efficaces avec les patients. La décision d’entreprendre un traitement antirétroviral doit être guidée par une consultation avec un spécialiste du VIH.

L’infection aiguë virus de l’immunodéficience humaine (VIH), aussi connu comme l’infection à VIH primaire ou syndrome rétroviral aigu, est la période juste après l’infection initiale par le VIH, en général avant la séroconversion. Bien que certains patients restent asymptomatiques, l’infection à VIH aiguë se manifeste souvent par des symptômes transitoires liés à des niveaux élevés de VIH réplication virale et la réponse immunitaire subséquente. Parce que les symptômes de l’infection à VIH aiguë (fièvre, par exemple, des éruptions cutanées, des malaises, des maux de gorge) imitent les autres, les conditions les plus répandues, telles que la grippe, un mauvais diagnostic est commun. En outre, les modèles de soins pour les patients recherchant des soins médicaux pour une infection aiguë du VIH sont largement inconnus. Une étude basée sur un échantillon national de probabilité de patients se présentant aux bureaux de médecins, les services d’urgence, et de l’hôpital pour les malades externes cliniques taux estimés d’infection à VIH aiguë pour être de 0,13 à 0,66 pour cent chez les patients ambulatoires symptomatiques, 1 détection faisant un défi pour la santé publique et clinique .

L’infection aiguë VIH fournit une occasion unique pour l’éducation des patients, la promotion de la santé et la prévention; Les médecins de soins primaires doivent être en mesure de reconnaître et de le diagnostiquer. Cet article fournit une mise à jour des critiques publiées précédemment de syndrome.2 VIH aiguë &# X2013; 4

SORT: PRINCIPALES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE

l’infection à VIH doit être confirmée avec répétition enzymatique immunodosage VIH et le test Western blot pour documenter séroconversion dans les quatre à six semaines.

Épidémiologie

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Dans les Centres de rapport de surveillance la plus récente du VIH / SIDA de la prévention des maladies de contrôle et, le nombre de nouveaux adultes et infections adolescentes VIH aux États-Unis en 2006 a été estimé à 56.300 (soit un taux de 22,8 pour 100.000 personnes) .5 Il y avait notable les disparités et les tendances chez certains sous-groupes. Le taux d’incidence chez les Noirs non hispaniques contre les blancs non hispaniques était de 83,7 contre 11,5 pour 100.000 personnes. En outre, les personnes de 40 à 49 ans représentaient 25 pour cent de toutes les nouvelles infections, alors que les 50 ans et plus représentaient 10 pour cent. Les personnes infectées par le biais à haut risque les contacts hétérosexuels représentaient 31 pour cent des nouvelles infections, contre 12 pour cent pour ceux qui sont infectés par l’injection de drogue. Bien que ces modèles indiquent que certaines populations sont plus à risque d’infection, le VIH continue d’affecter tous, l’âge, et le groupe de risque ethnique et chaque zone géographique aux États-Unis. Les médecins doivent garder une infection aiguë du VIH dans le diagnostic différentiel d’un patient présentant des symptômes inexpliqués autrement.

Présentation clinique

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Au moins 50 (et jusqu’à 90) pour cent des patients atteints d’une infection à VIH aiguë développent des symptômes compatibles avec une infection aiguë, 6. 7, bien que le calendrier et la durée sont variables. Pour la plupart des patients symptomatiques, la maladie aiguë se développe dans une à quatre semaines après la transmission, et les symptômes persistent habituellement pendant deux à quatre semaines. L’infection aiguë du VIH est souvent décrite comme la mononucléose ou grippal, avec des symptômes les plus fréquents étant la fièvre, la fatigue, des myalgies / arthralgies, éruption cutanée (généralement un maculopapular de exanthème érythémateux), et headache6 &# X2013; 10 (tableaux 1 et 2 8. 9). Les patients peuvent également éprouver l’anorexie, la pharyngite, la lymphadénopathie, ulcérations cutanéo-muqueux, la diarrhée, ou une combinaison de ces symptômes. manifestations graves de l’infection aiguë par le VIH (par exemple méningo, myélite), bien que rares, ont été described.11 la numération des lymphocytes CD4 présentent une diminution transitoire marquée au cours de l’infection aiguë. Il y a eu des rapports de cas de patients atteints d’une infection aiguë présentant des infections opportunistes, telles que candidiasis.12 oesophagien examen physique est non diagnostique, mais peut être notable pour hépatosplénomégalie.

Valeur diagnostique des signes et symptômes de l’infection à VIH aiguë

Parce que les symptômes ne sont pas spécifiques, les algorithmes basés sur les symptômes ne sont généralement pas utiles pour détecter une infection aiguë du VIH dans la population générale des Etats-Unis. Cependant, ces algorithmes sont combinés avec des facteurs de risque cliniques pour développer des stratégies de dépistage ciblées dans les groupes à haut risque et à forte prévalence, comme les populations en Afrique sub-saharienne Africa.13. 14 Les médecins devraient être conscients des modes de transmission du VIH en cours dans leurs communautés (par exemple les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, les personnes qui partagent des aiguilles), mais devrait conserver un seuil bas à considérer l’infection aiguë à quiconque présentant toute constellation de symptômes évocateurs. L’évaluation devrait inclure une évaluation complète et précise de toutes les activités qui impliquent potentiellement l’exposition au VIH, y compris les rapports hétérosexuels avec un partenaire à long terme.

Test de l’infection à VIH aiguë

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Avec l’évolution des dosages immuno-enzymatiques VIH (ELISA) de la première à des tests de troisième génération, la période de fenêtre (à savoir le temps entre la transmission et la production d’anticorps anti-VIH lorsque le résultat du test VIH ELISA peut être faussement négatif) pour confirmer l’infection à VIH par le biais des tests d’anticorps a diminué d’environ 56 à 21 jours. Cependant, parce que l’infection à VIH aiguë se produit avant l’apparition des anticorps anti-VIH, il peut être diagnostiqué seulement en démontrant la présence de l’antigène p24 ou de l’ARN viral du VIH, qui peut être détectée dès 14 à 15 jours et de 11 à 12 jours après l’infection, respectivement (tableau 3 et à la Figure 1 15 16).

Tests de diagnostic utilisés dans l’infection à VIH aiguë

virus de l’immunodéficience humaine (VIH) virémie et la numération des lymphocytes CD4 lors de l’infection aiguë.

Adapté de Pantaleo G, Graziosi C, Fauci AS. De nouveaux concepts dans le immunopathogenèse de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. N Engl J Med. 1993; 328 (5): 327&# X2013; 335.

virus de l’immunodéficience humaine (VIH) virémie et la numération des lymphocytes CD4 lors de l’infection aiguë.

Adapté de Pantaleo G, Graziosi C, Fauci AS. De nouveaux concepts dans le immunopathogenèse de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. N Engl J Med. 1993; 328 (5): 327&# X2013; 335.

L’utilité des tests de p24 pour l’infection à VIH aiguë est quelque peu limitée en raison des tests de charge virale (1) du VIH sont désormais plus largement disponibles aux États-Unis, et (2) le niveau de suffisamment détectable antigénémie p24 chez les patients est incompatible et de courte durée ( -à-dire des niveaux de p24 dans le sérum diminuent généralement comme le VIH et les titres d’anticorps augmentent complexes immuns se développer). Cependant, certains nouveaux tests de dépistage rapide du VIH, qui sont généralement des anticorps du VIH&# X2013; base, peut également inclure des tests de l’antigène p24. Cela les rend potentiellement utile pour la détection de point de soin de infection.17 VIH aiguë

En raison des limites de test de l’antigène p24, l’ARN du VIH charge virale est sans doute marqueur diagnostique le plus utile pour l’infection aiguë par le VIH. Il a une sensibilité proche de 100 pour cent et une spécificité de 95 à 98 pour cent, selon le type de assay.8 Chez les patients atteints d’une infection à VIH aiguë, les taux d’ARN augmenter typiquement supérieure à 100.000 copies par ml. Faibles charges virales (en particulier 1000 copies d’ARN par ml ou moins) dans une personne avec suspicion d’infection à VIH aiguë peuvent indiquer un result.18 faux positif Pour confirmer le diagnostic de l’infection à VIH aiguë (ou exclure une infection chez les patients avec un faible, mais détectable niveau de l’ARN), les tests de charge virale doit être répété avec ELISA et le test Western blot dans les quatre à six weeks.19. 20

Prise en charge initiale de l’infection à VIH aiguë

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Une des considérations cliniques les plus importants pour les patients atteints d’une infection à VIH aiguë est une évaluation psychosociale et de stabilisation, y compris un écran de la violence domestique et l’aiguillage vers des services de conseil ou de soutien si elles sont disponibles. Les médecins doivent informer les patients au sujet de leur infectiosité potentiellement accrue, 21. 22 et discuter efficace strategies.23 de réduction des risques de transmission. 24 Ceux-ci comprennent l’utilisation systématique du préservatif et efficace, la drogue et la consommation d’alcool (ce qui peut nuire à la capacité de négocier des rapports sexuels protégés), et l’intégration de pratiques sexuelles alternatives qui ne concernent pas l’échange de fluides corporels limitant. Les patients, en particulier les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, doit être mis en garde contre les risques de sérotriage, qui est l’identification de partenaires sexuels en fonction de leur statut VIH qui peuvent conduire à une notification non protégé Partenaire intercourse.25 doit être discutée avec tous les patients atteints du VIH aiguë infection et effectuée rapidement conformément aux lignes directrices du ministère de la santé locaux.

Parce que les symptômes de l’infection aiguë sont généralement auto-limitée, la gestion spécifique est souvent favorable. Le traitement peut inclure des antipyrétiques, des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, et un suivi étroit des anomalies de laboratoire significatives (par exemple anémie, thrombocytopénie, transaminases élevées). Une proportion de patients présentant des symptômes graves ou des anomalies biologiques peuvent nécessiter une hospitalisation; stéroïdes ont pas toujours été efficace dans ces patients.11. 26

Plusieurs tests de laboratoire supplémentaires doivent être effectuées une fois l’infection à VIH aiguë est diagnostiquée: deux ensembles de la numération des lymphocytes CD4 et les niveaux de charge virale du VIH dans les quatre à six semaines pour surveiller le niveau de suppression immunitaire et la virémie; le dépistage des autres infections sexuellement transmissibles (par exemple la chlamydia, la gonorrhée, la syphilis) et de l’hépatite B et C; et des tests cutanés pour tuberculosis.27 Étant donné la prévalence de la résistance aux médicaments antirétroviraux primaire qui a été décrit dans certaines populations, 28 un génotype VIH doit être fortement envisagé pour détecter des mutations transmises qui peuvent causer une résistance à l’avenir treatment.27 antirétrovirale. 29 Un test de répétition d’anticorps anti-VIH doit également être effectué dans les quatre à six semaines pour documenter séroconversion (Figure 2 18 &# X2013; 23. 24. 27. 20. 29 &# X2013; 31).

Diagnostic et suivi de l’infection à VIH aiguë

algorithme suggéré pour le diagnostic et le suivi du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) infection aiguë. (ELISA = dosage immunoadsorbant lié à une enzyme).

Diagnostic et suivi de l’infection à VIH aiguë

algorithme suggéré pour le diagnostic et le suivi du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) infection aiguë. (ELISA = dosage immunoadsorbant lié à une enzyme).

Il y a un débat en cours sur le rôle de la combinaison, la thérapie antirétrovirale hautement active dans l’infection aiguë par le VIH. Les relations entre la sévérité des symptômes, le niveau de la virémie, et CD8 réponse d’activation des lymphocytes dans l’infection aiguë sont compliquées. La recherche suggère que ces facteurs sont des déterminants majeurs de l’évolution ultérieure de la maladie du VIH en affectant le taux de CD4 perte de lymphocytes et le point de consigne virale (le taux de réplication du virus VIH qui se stabilise et reste à un niveau particulier après l’infection aiguë) .32 &# X2013; 34 Il a été émis l’hypothèse que le traitement de l’infection à VIH aiguë peut modifier le cours naturel de l’infection à VIH ou de retarder la nécessité d’une thérapie antirétrovirale chronique en préservant function.35 traitement immunitaire peut aussi avoir des implications plus larges de la santé publique en réduisant transmission.36 études longitudinales ont cherché pour identifier le virologique, immunologique, et les avantages cliniques de antirétrovirale initiation de la thérapie au cours de l’infection aiguë, mais les résultats de ces études ne sont pas concluants. Les données actuelles suggèrent qu’il est à long terme non significatif ou une amélioration cliniquement significative, malgré la suppression virale à court terme et CD4 lymphocyte restoration.37 &# X2013; 40 Par conséquent, la thérapie antirétrovirale pour les patients atteints d’une infection à VIH aiguë doit être initié qu’après consultation avec un specialist.30 VIH. 31

Si le traitement est initié, des lignes directrices spécifiques pour les combinaisons antirétrovirales recommandées et le suivi peuvent être consultés sur le ministère de la Santé et des Services AIDSinfo humain site Web américain au http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/. Les médecins peuvent également se référer les patients à des essais cliniques sur l’histoire et les résultats du traitement naturel de l’infection aiguë par le VIH. L’information sur ces essais peuvent être consultés sur le site Web AIDSinfo à http://www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials/ ou en téléphonant au 800-HIV-0440.

CAROLYN CHU, MD, MSc, est professeur adjoint de médecine familiale à l’Albert Einstein College of Medicine dans le Bronx, NY.

PETER A. SELWYN, MD, MPH, est président du Département de médecine familiale et sociale et professeur de médecine familiale, la médecine interne, et de l’épidémiologie et de la santé de la population à l’Albert Einstein College of Medicine.

Adresse de correspondance Carolyn Chu, MD, M.Sc., Département de médecine familiale et sociale, 3544 Jerome Ave. Bronx, NY 10467 (e-mail: cchu@montefiore.org). Réimpressions ne sont pas disponibles auprès des auteurs.

Auteur divulgation: Rien à divulguer.

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