Importance clinique de hiatale …

Importance clinique de hiatale ...

Importance clinique de hernie hiatale

Abstrait

La relation entre hernies hiatale et la maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO) a été fortement débattue au cours des dernières décennies, l’importance de la hernie hiatale premier étant surestimée, puis plus tard, étant presque négligés. On comprend maintenant que les deux anatomiques (hernie hiatale) et physiologique (sphincter oesophagien inférieur) caractéristiques de la pièce de jonction gastroesophageal importants, mais indépendants, des rôles dans la pathogenèse du RGO, constituant le largement acceptées "deux sphincters hypothèse." La jonction gastro-oesophagienne est une zone anatomique complexe avec une fonction antireflux inhérente barrière. Cependant, la jonction gastro-oesophagienne devient la clairance de l’acide incompétent et l’œsophage est compromise chez les patients présentant une hernie hiatale, ce qui facilite le développement du RGO. Parmi les différents types de hernies hiatale (types I, II, III et IV), type I (glissement) hernie hiatale sont étroitement associés au RGO. Parce que le RGO peut entraîner une oesophagite par reflux, l’oesophage de Barrett et l’adénocarcinome oesophagien, une meilleure compréhension de cette association est justifiée. hernie hiatale peuvent être diagnostiqués par radiographie, par voie endoscopique ou manométrique, chaque modalité ayant ses propres limites, en particulier dans le diagnostic de la hernie hiatale de moins de 2 cm de longueur. À l’avenir, haute résolution manométrie devrait être une méthode prometteuse pour évaluer avec précision l’association entre hernies hiatale et RGO. Le traitement d’une hernie hiatale est similaire à la gestion du RGO et doit être réservée à ceux qui ont des symptômes imputables à cette condition. La chirurgie doit être envisagée pour les patients présentant des symptômes réfractaires et pour ceux qui développent des complications, comme des saignements récurrents, ulcérations ou sténoses.

Mots clés: Hernie hiatale, la maladie de reflux gastro-œsophagien, sphincter oesophagien inférieur

INTRODUCTION

Au cours des dernières décennies, notre compréhension de la relation entre la hernie hiatale et la maladie de reflux gastro-oesophagien (RGO) a évolué, passant d’un extrême à l’autre. Initialement, il a été considéré que la présence d’une hernie hiatale, une anomalie anatomique, était sine qua non dans la pathogenèse de RGO depuis son association a été soulignée par Allison en 1951. 1 Et pendant environ 20 années qui ont suivi, une hernie hiatale a été utilisé presque synonyme de RGO. Cependant, ce concept a pris un tour à l’autre direction après de se concentrer sur la physiologie du sphincter oesophagien inférieur (LES). Au début des années 1970, Cohen et al. 2. 3 signalé qu’au lieu de l’anomalie anatomique se produit dans une hernie hiatale, hypotonique LES a en effet été associé à GERD. En 1982, l’importance de la physiologie LES a en outre été soutenu par Dodds et al. 4 qui a mis en évidence le rôle des transitoires LES relaxations (TLESRs) non associés à la déglutition comme le principal facteur contributif pour le RGO. Ainsi, avec l’utilisation généralisée de manométrie oesophagienne et le développement de ses techniques, le centre d’attention déplacé vers les ERP 5 et l’importance de la hernie hiatale est devenue obscure ou presque abandonnée de façon à être considérée comme une découverte fortuite lors d’un examen gastro-intestinal supérieur. Après des recherches rigoureuses au cours des dernières années, de nouvelles perspectives concernant la pathogenèse du RGO ont été acquises. Il est actuellement compris que, en plus d’autres facteurs, tels que la clairance de l’acide oesophagien, la résistance des tissus, la sécrétion d’acide gastrique, vidange gastrique retardée, etc., à la fois la présence d’une hernie hiatale et l’anomalie fonctionnelle des ERP sont indépendamment importants, 6. 7, qui sont les deux composantes fondamentales (intrinsèque et extrinsèque lES compression par le diaphragme crural) du maintenant généralement acceptées "deux sphincters hypothèse." 8-10 Cet examen portera sur la signification clinique de hernie hiatale sur le RGO.

ANATOMIE DE GASTRO JUNCTION

Le RGO est censé se produire quand il y a un déséquilibre entre les facteurs défensifs et les facteurs agressifs. facteurs défensifs sont gastroesophageal jonction (GEJ), la clairance de l’acide de l’œsophage et de la résistance des tissus. Les facteurs sont des facteurs agressifs gastriques tels que la sécrétion d’acide gastrique, vidange gastrique retardée, etc.

GEJ est la première et principale ligne de défense contre les dommages causés par l’œsophage reflué, et le reflux pathologique est supposée se produire quand il y a atteinte à cette barrière. GEJ est une région anatomique complexe qui se compose de l’ERP intrinsèque, le diaphragme crural, l’emplacement intra-abdominale de l’ERP, l’angle aigu de son et le ligament phréno / membrane. LES est le distal 3-4 cm segment de l’oesophage qui est ioniquement contractée au repos, et est la principale composante de la barrière antireflux. Pression normale de repos du varie de 10 à 45 mm de Hg par rapport à la pression intra-gastrique, et il existe une variation temporelle considérable dans la base LES tonicité avec elle étant le plus bas et le plus élevé après un repas pendant la nuit. 11 Tone de LES est maintenu par le ton intrinsèque du muscle lui-même et par l’innervation cholinergique extrinsèque. 12 Les ERP ton est aussi influencée par de nombreux facteurs tels que la pression intra-abdominale, des peptides circulants et des hormones, des aliments et de nombreux médicaments. La progestérone, le repas gras, le chocolat, l’alcool, la menthe poivrée, la théophylline, l’octréotide, anticholiergics, etc., sont connus pour diminuer le ton ERP.

Le mécanisme de reflux en raison de l’incompétence JGO peut se résumer jusqu’à trois: 1) TLESRs, 2) hypotenseur ERP et 3) anomalie anatomique, telle que la hernie hiatale. Pour ceux sans anomalies structurelles de la barrière antireflux, inappropriée RTSOI est le mécanisme le plus important dominant et unique, et ces patients ont tendance à présenter plus doux gravité de la maladie par rapport à ceux souffrant de RGO sévère dont le mécanisme prédominant peut être attribuée plus à la présence de hypotonique LES et / ou un défaut anatomique, tel que hernie hiatale. 4. 11. 13. 14

ANATOMIE ET ​​ÉTIOLOGIE DE Hernie hiatale

Hernie hiatale est une condition dans laquelle les parties de contenu abdominal, principalement le GEJ et l’estomac, sont déplacés proximalement au-dessus du diaphragme à travers le hiatus œsophagien dans le médiastin. Hiatus oesophagien est une ouverture de forme elliptique le plus souvent formé par des éléments de la CRUS diaphragmatique droite qui encercle la partie distale de l’œsophage dans un mode élingue-like. 15 Normalement, la partie distale de l’œsophage est ancré au hiatus œsophagien par le ligament phréno / membrane (aussi appelée la planche de bord laimer) qui est formée par la fusion de endothoracique et le fascia endoabdominal. Le phréno ligament / membrane est insérée circonférentiellement dans la musculature œsophagienne à proximité immédiate de la jonction pavimento (SCJ). 16 Ce ligament / membrane est essentiel dans le maintien de la compétence des GEJ et de prévenir la migration des GEJ et / ou de l’estomac dans le médiastin postérieur en fermant les espaces potentiels entre le hiatus œsophagien et la partie distale de l’œsophage. 17. 18

Au cours de gorgées normales, le corps de l’œsophage se raccourcit en raison de la contraction des muscles longitudinaux de l’oesophage et le ligament phréno / membrane est étirée. Par conséquent, JGO et une petite partie de l’estomac est déplacé de manière proximale à travers le hiatus œsophagien. A la fin de chaque swallow, le segment migré est amené dans sa position normale par le recul élastique du ligament phréno / membrane. 19 Cependant, le phréno ligament / membrane devient progressivement relâchée par la perte de la quantité de tissus élastiques avec le vieillissement, peut-être par le biais de l’usure due au stress répétitif de la déglutition, ainsi prédisposant au développement de la hernie hiatale. 20. 21 Perte d’élasticité du ligament phréno / membrane peut aussi être causée par la contraction excessive du muscle longitudinal de l’œsophage, augmentation de la pression abdominale se produit dans atheletes de puissance, 22 grossesse, 23 prédisposition génétique, 24. 25 et la chirurgie précédente. Certains proposent que, au lieu d’une hernie hiatale étant la cause de l’oesophagite par reflux, l’oesophagite par reflux lui-même est le principal coupable qui initie et soutient le complexe oesophagite-hernie; Une étude a montré que des opossums acidification de la muqueuse oesophagienne induite par la contraction du muscle longitudinal, ce qui entraîne un raccourcissement de l’oesophage. 26 – 28

TYPES DE Hernie hiatale

Il existe deux grands types de hernie hiatale: coulissantes hernie hiatale et para-oesophagien hernie hiatale. Selon la façon dont on subdivise l’hernies hiatale para-oesophagien, hernie hiatale peuvent être classés en trois 29. 30 ou quatre 31 types, ce qui serait la classification la plus complète.

1. Type I

Type I hernie hiatale est la hernie hiatale coulissant (également appelée hernie hiatale concentrique ou axial) qui représente plus de 95% de toutes les hernies hiatale avec les 5% restants étant hernie hiatale paraoesophagiennes pris ensemble. 32 Ce type est caractérisée par l’élargissement de l’orifice oesophagien et le relâchement du ligament phréno / membrane permettant JGO et une partie de l’estomac, en particulier le cardia, pour être déplacé au-dessus du diaphragme. En raison de l’élargissement de l’hiatus œsophagien, le calibre de l’ouverture luminale de l’œsophage à ce niveau se rapproche souvent de la taille de hiatus œsophagien, devenant évidente tout en observant le cardia lors de l’examen endoscopique avec insufflations suffisantes. Cependant, l’orientation de l’axe de l’estomac reste inchangé. La hernie hiatale coulissant peut être soit réductible ou non réductible. Depuis le mouvement de GEJ dans la gamme de 2 cm est considéré comme physiologique, comme cela se produit au cours des hirondelles normales, il est communément admis que hernie hiatale par glissement devrait dépasser cette fourchette à considérée comme cliniquement significative. Comme on le verra plus tard, hernie hiatale par glissement peut être diagnostiquée radiologiquement utilisant l’examen de baryum hirondelle, endoscopically pendant l’endoscopie supérieure ou manométrie soit classique ou haute résolution oesophagien manométrie. L’importance de la hernie hiatale par glissement est sa relation avec le RGO dans lequel les symptômes empirent avec l’augmentation de la taille de la hernie hiatale coulissant.

2. Type II

Type II hernie hiatale est la forme classique de para-oesophagien hernie dans laquelle une partie du fond de l’estomac, et non pas le GEJ, herniates dessus du diaphragme aux côtés de l’œsophage à la suite d’un défaut localisé dans le ligament phréno / membrane. Si le segment hernie ne réduit pas, l’incarcération peut se produire. Étant donné que la JGO reste dans sa position normale fixée sur la planche de bord préaortique et le ligament médian en forme d’arc, de l’estomac est plus susceptible de tourner autour de son axe longitudinal ou peu autour de son axe transversal pendant hernies, ce qui entraîne un volvulus et organoaxial mesenteroaxial volvulus, respectivement. 33 La laxité des ligaments gastro-spléniques et gastrocolique, qui accompagne ce type de hernie hiatale dans de nombreux cas, d’autres prédispose et facilite l’apparition de diverses volvulus précitée. Avec le temps, ce type de hernie hiatale élargit progressivement et nécessite l’opération pour amener la partie discale à sa position normale et aussi pour soulager le segment incarcéré.

3. Type III

Type III hernie hiatale est un mélange de type I et II hernie hiatale. Dans ce type, en plus de la hernie hiatale para-oesophagien, la JGO est pas fixe mais déplacé au-dessus du diaphragme.

4. Tapez IV

Type IV hernie hiatale est la hernie des autres organes abdominaux (rate, du côlon, du pancréas, etc.) à travers le hiatus œsophagien dans le médiastin postérieur. En raison de l’élargissement progressif de hiatus œsophagien et un grand défaut dans le phréno ligament / membrane, il y a assez d’espace non seulement pour l’estomac, mais aussi pour d’autres organes abdominaux pour se déplacer au-dessus du diaphragme. Par conséquent, il peut être considéré comme une forme grave de type III hernie hiatale et certains comprennent le type IV de type III hernie hiatale.

Le reste de cet examen portera sur le type I (coulissant) hernie hiatale et utiliser dorénavant le terme "hernie hiatale" se référer à cette anomalie anatomique, étant donné que ce type est celui qui est associé au GERD.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de hernie hiatale peut être fait par radiographie, endoscopie, et l’évaluation manométrique. Alors que les grandes hernies hiatales peuvent être détectés et diagnostiqués sans difficulté en utilisant une de ces méthodes, le diagnostic de petites hernies hiatale (&# X0003c; 2 cm) peut être difficile avec chaque modalité ayant ses limites.

1. L’évaluation radiographique

Tout en effectuant des études de contraste de baryum, du tractus gastro-intestinal supérieur, une structure globulaire appelée "ampulla phrénique" est vu au-dessus du diaphragme pendant les hirondelles. 32 Cette structure a été traditionnellement considéré comme une constatation physiologique, mais l’étude en utilisant la fluoroscopie et la manométrie simultanée démontré que cela correspondait à une petite réduction de la hernie hiatale. 16 Il y a plusieurs points de repère de l’ampoule phrénique qui valent la peine de mentionner. La marge supérieure de l’ampoule phrénique bute contre l’oesophage tubulaire formant une structure appelée "UNE" anneau, qui est un anneau musculaire. Cet anneau correspond à la marge supérieure de la LES. La marge inférieure de l’ampoule phrénique est délimité par l’indentation diaphragmatique. Dans l’ampoule phrénique, une bague de la muqueuse ("B" anneau) peut être identifié, ce qui correspond à la jonction pavimento (Z-ligne) ou l’union de l’œsophage à l’estomac. 34 Lorsque le "B" anneau est important, à savoir le diamètre luminal &# X0003c; 13 mm, il est appelé l’anneau de Schatzki. Radiographiquement, hernie hiatale est généralement définie comme la séparation des "B" anneau et l’indentation diaphragmatique de &# X0003e; 2 cm (figure 1.). 30. 33. 34

Endoscopic et les résultats radiologiques d’un type hernie hiatale coulissant. Une hernie hiatale est une partie de l’estomac proximal entre la jonction gastro-oesophagienne (anneau B; GEJ) et l’indentation diaphragmatique (action pinchcock, PCA). Si elle est grande, un hiatale .

La limitation de cette méthode est qu’elle ne soit pas toujours possible de détecter tous les points de repère de l’ampoule phrénique. Définition de hernie hiatale devient particulièrement problématique lorsque le "B" anneau, marqueur nécessaire pour définir la présence d’une hernie hiatale qui est seulement détectable dans environ 15% des sujets, ne peut être identifié. En l’absence de "B" anneau, le résultat d’études de contraste de baryum pour diagnostiquer une hernie hiatale peut devenir tout à fait incompatible. Dans ce cas, la marge supérieure des plis Rugal est utilisée à la place comme point de référence. En outre, le moment de la prise d’images peut être utilisé comme source d’imprécision, étant donné que la distance entre le "B" anneau et l’indentation diaphragmatique varieraient selon à quel point d’avaler les images ont été prises. L’absence de protocole standardisé quant à savoir si l’examen doit être effectué en position verticale ou couchée, etc. ajoute également à l’incohérence dans le diagnostic de hernie hiatale. En outre, afin d’observer la relation entre les structures mentionnées ci-dessus et de les visualiser sous fluoroscopie, le patient doit avaler le produit de contraste. Depuis la déglutition se distend et raccourcit la lumière oesophagienne, le diagnostic de hernie hiatale &# X0003c; 2 cm devient impraticable avec des études de contraste de baryum.

2. L’évaluation endoscopique

L’utilisation de l’endoscopie est devenue très répandue au cours des dernières décennies et est maintenant considéré comme la modalité standard pour le diagnostic et le traitement des maladies du tractus gastro-intestinal supérieur. Bien que l’étude de contraste de baryum a été la méthode la plus couramment appliquée pour le diagnostic de hernie hiatale dans le monde entier, hernie hiatale est de plus en plus diagnostiqué avec endoscopie (Fig. 1). Le critère de diagnostic la plus communément admise de la hernie hiatale endoscopique est la dislocation proximale de GEJ de &# X0003e; 2 cm au-dessus du indentation diaphragmatique. Cependant, la controverse existe encore à quel marqueur de GEJ devrait servir de référence pour diagnostiquer la présence d’une hernie hiatale: SCJ, la marge supérieure des plis gastriques ou la marge distale de la zone de palissade. Par conséquent, pour diagnostiquer une hernie hiatale endoscopically, la définition endoscopique de GEJ doit d’abord être clarifiée.

SCJ est la marge circonférentielle qui est formée par le gris épithélium couleur rosée de l’œsophage et de l’épithélium cylindrique orange, de couleur rougeâtre de l’estomac. Cette zone de transition est également appelée "Z-line" et peut varier dans le contour. 35 SCJ correspond habituellement à GEJ chez les sujets normaux et beaucoup considèrent que la hernie hiatale est présent quand il y a séparation des &# X0003e; 2 cm entre le SCJ et l’indentation diaphragmatique. 29 Cependant, en présence de l’oesophage colonnaire bordée ou l’oesophage de Barrett, SCJ est déplacé crânialement et ne peut donc servir de marqueur fiable. La marge supérieure des plis gastriques est également un marqueur généralement accepté utilisé pour identifier JGO. 36. 37 Néanmoins, les endoscopistes ont parfois des difficultés à identifier ce marqueur clairement. Une autre option consiste à utiliser la marge distale de la zone de palissade pour représenter le GEJ. zone Palisade est les capillaires longitudinalement parallèles fonctionnant sous les plus distales 2 à 3 cm de l’épithélium oesophagien. 38 En 1966, de Carvalho a pris un intérêt particulier à cette anatomie vasculaire et schématiquement son angioarchitecture divisant en quatre zones distinctes. 39 Ces zones ont ensuite été nommés comme zone tronculaire, zone perforant, zone palisade et zone gastrique. 40. 41 Sur la base de cette anatomie, Hoshihara classé les modèles de GEJ en quatre types selon la relation entre la marge distale de la zone de palissade, SCJ et l’indentation diaphragmatique. 42 Dans le premier type, la marge distale de la zone de palissade, SCJ et l’indentation diaphragmatique (ou action de pinchcock) tombent tous au même niveau. Dans le second type, la marge distale de la zone de palissade et le mensonge d’indentation diaphragmatique au même niveau, mais SCJ est situé proximalement. En troisième type, la marge distale de la zone palissadique et SCJ coïncide, mais l’indentation diaphragmatique se trouve distale par rapport à eux. En quatrième type, SCJ est située proximale à la fois la marge distale de la zone de palissade et l’indentation diaphragmatique. Comme la marge distale de la zone de palissade est connue pour correspondre à la JGO, 37. 40. 41 les troisième et quatrième types peuvent être envisagés pour répondre à la définition d’une hernie hiatale (fig. 2). Cependant, la zone de palissade ne soit pas visible en présence d’une inflammation de l’épithélium qui recouvre le système vasculaire. Chez les sujets normaux, le SCJ, la marge supérieure du pli gastrique et la marge distale de la zone palissadique coïncident généralement et se rapproche de l’GEJ. Par conséquent, l’un de ces marqueurs serait approprié pour le diagnostic de hernie hiatale endoscopically, mais en présence de l’oesophage colonnaire bordée et / ou de l’oesophage de Barrett, la marge distale de la zone palissadique serait plus approprié chaque fois qu’il peut être identifié.

le diagnostic endoscopique du court segment hernie hiatale à l’aide des modèles capillaires oesophagien inférieur comme guides. identification endoscopique de la jonction gastro-oesophagienne est parfois difficile, en particulier chez les patients ayant court segment hernies hiatale (HHS). .

Il y a beaucoup de limitations dans l’utilisation des endoscopes pour diagnostiquer une hernie hiatale. Mesure de la taille de la hernie hiatale avec Incisive comme point de référence et en utilisant des marques de centimètres sur la portée qui est espacée tous les 5 cm comme une règle peut être dit à manquer de précision. Le bloc de l’embout buccal ou morsure empêche également visualiser l’emplacement de l’incisive si elle pas transparent. Étant donné que le hiatus œsophagien est conformé elliptiquement de manière oblique et localisée, la distance entre l’extrémité de la portée de l’incisive varie le long de la circonférence de l’ouverture. Bien que nous attendons généralement la présence et d’évaluer l’étendue de la hernie hiatale lors de l’insertion des endoscopes avec insufflations minimum d’air, il y a encore des confusions quant à la date (lors de l’insertion ou le retrait des endoscopes) ou à laquelle la phase des mesures de respiration doit être fait, ou la quantité d’air doit être insufflée. Pour apporter à aggraver les choses, des nausées ou des éructations des patients lors de l’examen peut modifier l’emplacement et l’anatomie des GEJ. En outre, même lorsque les mesures sont effectuées, il peut y avoir un grand degré d’inter et intra-observateur variation entre les endoscopistes, manquant ainsi à la reproductibilité. 43 En raison de ces limitations, certains préconisent l’observation de la GEJ par retroflexing la portée dans l’estomac pour évaluer son apparence (de clapet gastroesophageal) et la qualité de la gravité de la hernie hiatale, 44-46, mais une étude plus approfondie est justifiée pour déterminer son implication clinique.

3. L’évaluation manométrique

mesures de manométrie oesophagienne des pressions intraluminaux et mouvements contractiles coordonnés de la musculature œsophagienne. Par conséquent, il est le plus couramment appliqué pour l’évaluation du péristaltisme de l’oesophage et de mesure de la pression et de détente des ERP, ainsi aider à l’évaluation des troubles de la motilité œsophagienne. Bien que manométrie œsophagienne est généralement pas indiquée et joue un rôle minime dans le diagnostic de RGO, il peut être utilisé pour établir la présence d’une hernie hiatale.

Deux points de repère importants pour définir une hernie hiatale sont la présence de la zone de séparation à haute pression et l’emplacement du point d’inversion des voies respiratoires de pression (ou inversion). Au cours de l’inspiration profonde, la pression abdominale augmente et la pression intrathoracique diminue. Par conséquent, la partie de la sonde manométrique qui est situé dans la lumière gastrique se traduit par le changement de pression en flexion positif alors que celle située dans la partie intra-thoracique de la lumière oesophagienne enregistre comme une déviation négative. Depuis le diaphragme descend pendant l’inspiration, la sonde de manométrie située au niveau de la membrane montre d’abord une déviation positive, une déviation négative, comme la sonde qui était intragastrique devient intrathoracique. Ceci est appelé le point d’inversion de la pression respiratoire. Au cours d’un tirage à travers le traçage chez des sujets normaux, une seule zone de haute pression qui correspond à la pression exercée par l’ERP et l’empreinte du diaphragme peut être observée. Dans ce cas, la marge proximale ERP est située au niveau ou en dessous du point d’inversion de pression. Cependant chez les patients présentant une hernie hiatale, d’une zone à haute pression est séparé en deux zones avec l’extrémité proximale correspondant à l’ERP et l’extrémité distale de l’empreinte du diaphragme (fig. 3). Dans ce cas, les ERP devient situé au-dessus du point d’inversion de pression. Ainsi, quand il y a deux zones à haute pression définies comme cela se produit dans une hernie hiatale manifeste, il est difficile de faire le diagnostic d’une hernie hiatale, mais cette constatation ne peut pas toujours être démontrée et la distance entre les deux zones à haute pression change avec degré de respiration à moins que la hernie hiatale est suffisamment grand. Par conséquent, en utilisant la manométrie oesophagienne dans le diagnostic de petites hernies hiatales ne serait ni juste ni pratique.

identification manométrique conventionnelle d’une hernie hiatale. Une pression de traçage sur l’extrémité distale de l’oesophage généré par la technique d’extraction par la station; la zone à haute pression est séparé en deux zones avec la zone proximale correspondante .

Pour surmonter l’effet de la respiration au cours de la méthode d’extraction à travers afin de détecter correctement la séparation des zones de haute pression et de délimiter l’emplacement du point d’inversion des voies respiratoires, la pression intraluminale devrait être observée en temps réel, et cela est devenu possible à haute résolution manométrie. Haute résolution manométrie est équipé de 32 ou 36 capteurs de pression manométrique circonférentiellement sensibles étroitement espacés à intervalles de 1 cm et permet simultanément luminal la surveillance et de la pression de pression topographie tracé de l’ensemble de l’œsophage du pharynx à l’estomac en temps réel. 47. 48

Avec haute résolution manométrie, motif de pression GEJ peuvent être classés en trois types (type I, II et III) sur la base du degré de séparation entre les ERP et le diaphragme crural; type III est en outre classée en tant que type IIIa et IIIb. 31 Dans le type I, ce qui est normal, il y a un chevauchement complet entre les ERP et le diaphragme crural à la fois pendant l’inspiration et l’expiration avec l’augmentation résultante de la pression GEJ. Les pics superposés se déplacent vers le bas pendant l’inspiration. Dans ce type, le point d’inversion des voies respiratoires est située à la marge proximale de la JGO. Dans le type II, il y a une petite mais notable séparation (1 à 2 cm) entre les ERP et le diaphragme crural, surtout pendant l’inspiration, mais la plus basse pression entre les pics séparés est toujours supérieure à la pression gastrique. Dans ce cas, pointer dans l’inversion de pression généralement située dans le GEJ à la frontière proximale du diaphragme crural. Type III est un diagnostic de hernie hiatale et mouvement vers le bas de l’ERP pendant l’inspiration est plus vu. Dans le type III a, la séparation des deux pics faite par l’ERP et le diaphragme crural est évident avec la distance entre eux étant &# X0003e; 2 cm (figure 4.). Dans ce cas, le point d’inversion de pression est proximale par rapport à la membrane crural. Le type IIIb est caractérisée par indiscernable ou l’absence du pic de pression exercée par le diaphragme crural en raison de la présence d’une très grande hernie hiatale, avec décalage résultant du point d’inversion de pression au-dessus du sommet faite par l’ERP. Ainsi, haute résolution manométrie avec tracé topographique a ouvert la porte à la détection et le diagnostic des hernies hiatale avec précision et objectivité &# X0003c; 2 cm, ce qui n’a pas été possible ni par radiographie, par endoscopie ni évaluation manométrique conventionnelle. L’avènement de la haute résolution manométrie a ajouté une nouvelle dimension à notre connaissance sur la physiologie de l’œsophage, et le rôle à long contestée de hernie hiatale sur le RGO est sûr d’être entièrement démêlé dans un proche avenir.

Haute résolution manométrique identification d’une hernie hiatale. Une hernie hiatale (HH) peut être identifiée entre les deux zones à haute pression du sphincter oesophagien inférieur (LES) et l’indentation diaphragmatique (PCA).

IMPORTANCE CLINIQUE DE Hernie hiatale

De nombreuses études ont démontré que la hernie hiatale est étroitement liée au reflux des symptômes, reflux œsophagite, l’oesophage de Barrett et l’adénocarcinome oesophagien. Les patients atteints de hernie hiatale sont beaucoup plus susceptibles de présenter des symptômes de RGO que ceux sans hernie hiatale, et les patients atteints de RGO symptomatiques sont plus susceptibles d’avoir hernie hiatale par rapport à ceux sans symptômes. 49-51 En outre, des études des pays occidentaux ont montré que plus de la moitié des patients (50% à 94%) avec l’oesophagite par reflux qui a été diagnostiqué soit endoscopically ou radiologiquement avait hernies hiatale concomitante, alors que la prévalence de la hernie hiatale était plus faible (13% à 59%) chez les sujets témoins. 34. 50 – 54 En outre, la présence et la taille de la hernie hiatale étaient importants, à la majorité des patients atteints d’œsophagite sévère ayant une hernie hiatale. 50. 54-57 Cette association entre une hernie hiatale et l’oesophagite par reflux pourrait également être observé dans les études de pays de l’Est où la prévalence du RGO et l’oesophagite par reflux est considéré comme inférieur. 58 – 62 Comme pour l’oesophage de Barrett, il est fortement liée à une hernie hiatale, 63 avec une hernie hiatale étant présent dans une grande majorité (72% à 96%) des patients atteints de l’oesophage de Barrett. 51. 64 La prévalence de la hernie hiatale a également augmenté avec la longueur de l’oesophage de Barrett et de la taille de la hernie hiatale était plus grande chez les personnes atteintes de l’oesophage de Barrett par rapport à ceux sans. 64 En outre, il a été montré que le développement et la progression de l’oesophage de Barrett avec dysplasie de haut grade ou adénocarcinome était significativement et indépendamment lié à la taille de la hernie hiatale, 63. 65 et que la présence d’une hernie hiatale plus que doublé le risque d’adénocarcinome développement du cardia oesophage et de l’estomac. 66 Dans une étude cas-témoins basée sur la population, le risque de l’adénocarcinome oesophagien augmenté même jusqu’à 8 fois lorsque les deux symptômes de la hernie hiatale et reflux étaient présents. 67

Ces associations mentionnées ci-dessus entre une hernie hiatale et des symptômes de reflux, l’oesophagite par reflux, l’oesophage de Barrett et adénocarcinomes œsophagiens sont en grande partie en raison de la perturbation de la plupart des mécanismes anti-reflux qui conduit à une plus grande exposition de l’acide oesophagien. Ces déficiences peuvent être largement divisés en incompétence de GEJ, relation avec TLESRs, et le compromis de la clairance de l’acide de l’œsophage.

1. Incompétence de jonction gastroesophageal

Comme il est mentionné ci-dessus, JGO est une région anatomique complexe constitué par l’ERP intrinsèque, le diaphragme crural, la localisation intra-abdominale du SIO, l’angle aigu de His et les ligaments phréno / membrane. Parmi ces composants, les ERP intrinsèque et le diaphragme crural sont les deux principales composantes de la "l’hypothèse de deux sphincters" dans lequel les deux ERP (muscle lisse) et le diaphragme crural (muscle strié) sont considérés pour servir de sphincters. 8 – 10 Dans des circonstances normales, ces deux sphincters sont superposées, et la contraction tonique ERP et la compression extrinsèque par le diaphragme créer une pression de repos du de 10 à 45 mm Hg, qui est suffisamment plus élevé que le naturel gradient de pression positif d’environ 5 mm Hg à travers le GEJ pour empêcher le reflux du contenu gastrique dans l’œsophage. La contribution du diaphragme crural en augmentant la pression du sphincter peut être appréciée dans de nombreux cas. Au cours de manométrie, on observe une augmentation de la pression rythmique LES repos de 5 à 10 mm de Hg à la pression étant plus élevée à la fin de l’inspiration et la plus faible à la fin de l’expiration. La pression ERP a également été démontré que pour augmenter en proportion directe avec la profondeur d’inspiration, atteignant souvent de 50 à 150 mm de Hg avec une inspiration profonde. 9 Ces augmentations de la pression LES sont en grande partie attribuable à la contraction de la branche diaphragmatique. Le rôle du diaphragme crural en augmentant la pression LES devient particulièrement plus prononcée pendant les périodes de pressions intra-abdominales élevées telles que la toux, poussée abdominale et une compression abdominale. 68. 69 Cependant, dans une hernie hiatale, le LES est déplacé proximalement, ce qui conduit à une séparation spatiale de l’ERP intrinsèque de la compression extrinsèque par le diaphragme, ce qui conduit à la pression de repos réduite en proportion de la taille de la hernie hiatale. 6. 68. 70 Le déplacement proximal de l’ERP de hernie hiatale compromet en outre la compétence de la JGO due à la perte du segment intra-abdominale du SOI, car la localisation intra-abdominale du SIO en soi est considéré comme servir de soupape en étant exposé à la pression abdominale positive. 71. 72 Perte de l’angle aigu de sa hernie hiatale est également pensé à ajouter à l’incompétence de GEJ probablement en raison du compromis de l’effet de clapet de la structure. En raison de la laxité des ligaments phréno / membrane et élargissement du hiatus œsophagien, la zone en coupe transversale de l’ouverture augmente gej comme a été démontré dans une étude utilisant la technique de barostat modifiée. 7 Cette augmentation de la superficie de la section luminale de l’ouverture permet plus grande quantité de reflué à régurgité, et facilite le reflux non seulement du gaz, mais des liquides et des matières solides qui ont une viscosité plus élevée aussi.

2. Relations avec les transitoires inférieurs relaxations du sphincter oesophagien

En plus des facteurs mentionnés ci-dessus liés à l’incompétence de GEJ, hernie hiatale semble également être associé à un certain degré avec TLESRs. En bref, RTSOI est un phénomène à médiation par des voies vagales qui se produit en réponse à cavité gastrique distendu, en particulier le fond, par des aliments ou de gaz. 14 Il est bien connu que TLESRs sont différenciés des relaxations LES induite aronde de plusieurs façons: TLESRs se produisent indépendamment de la déglutition, ne sont pas accompagnés par le péristaltisme œsophagien, persistent pendant une durée plus longue (&# X0003e; 10 secondes) que relaxations LES avalez-induites, sont accompagnés par l’inhibition du diaphragme crural et sont associés à un raccourcissement de l’oesophage distal par la contraction de son muscle longitudinal. 14. 73. 74 RTSOI est un phénomène normal lors de la digestion et un mécanisme physiologique de éructations. Dans une étude qui employait insufflations de gaz pour distendre l’estomac afin de voir son effet sur le reflux et TLESRs chez les patients RGO, il a été démontré que la fréquence des TLESRs a augmenté en proportion directe avec la taille de la hernie hiatale, plausible en raison de la réduction seuil pour déclencher TLESRs. 75 Toutefois, cette constatation ne pouvait pas être observée dans une autre étude dans laquelle la fréquence des TLESRs et les TLESRs proportion qui traduit en vrai reflux acide a été montré pour être comparables à ceux qui ont une hernie hiatale à ceux sans. 76 Néanmoins, ceux qui ont une hernie hiatale at-il eu plus grand nombre d’épisodes de reflux associés à basse pression LES, relaxations LES avalez-induits, et de forcer pendant les périodes de basse pression LES. 76 Les résultats contradictoires de ces deux études semble avoir résulté de différences dans leur conception de l’étude et donc, une enquête plus approfondie est nécessaire pour clarifier le rôle de TLESRs chez les patients ayant une hernie hiatale.

3. Le compromis de la clairance de l’acide oesophagien

En plus de l’augmentation de la fréquence du reflux et le volume de reflué, il y a aussi un retard dans la clairance de l’acide de l’œsophage chez les personnes ayant une hernie hiatale, 77. 78, qui favorisent tous l’augmentation de l’exposition de l’acide de l’œsophage. 79 Chez les patients présentant une hernie hiatale, un sac herniaire (ou ampoule phrénique) qui est formée par le bord supérieur de l’ERP et le renfoncement diaphragmatique est présent. Après un épisode de reflux, le produit de reflux est effacé de l’œsophage par péristaltisme oesophagien secondaire dans l’estomac, mais une petite quantité d’acide obtient piégé dans cette poche. Par la suite, le fluide retenu régurgite dans l’œsophage lors de la relaxation induite swallow-LES. Étant donné que cette séquence peut être répétée, on peut prolonger notablement la clairance de l’acide oesophagien. Cette constatation a été démontrée et soutenu par plusieurs études. Selon une étude qui a utilisé des enregistrements de pH oesophagiens simultanée et des études de radionucléides après l’instillation de l’acide dans l’œsophage, il a été démontré que chaque hirondelle a abouti à la clairance de l’acide à la restauration de l’œsophage pH normal chez les sujets sans hernie hiatale. Cependant, les sujets ayant une hernie hiatale ont montré une réponse biphasique: reflux induite aronde initiale suivie par la clairance de l’acide avec une chute initiale résultante de pH suivie par la restauration du pH vers la normale, compatible avec la séquence ci-dessus. 77 Dans une autre étude utilisant vidéofluoroscopie simultanée et manométrie, la vidange de l’œsophage complet sans écoulement rétrograde a été vu dans 86% des hirondelles de test chez des sujets normaux (longueur maximale ampullaire phrénique &# X0003c; 2 cm), dans 66% des hirondelles chez des sujets avec la réduction de la hernie hiatale et dans 32% des hirondelles dans ceux avec non réductrice hernie hiatale; reflux avaler induite étant évidente et plus prononcée chez les personnes non-réduction de la hernie hiatale que chez ceux avec la réduction de la hernie hiatale. 78

Un autre facteur qui pourrait compromettre davantage la clairance de l’acide de l’œsophage dans la hernie hiatale est péristaltisme œsophagien défectueuse; 70. 80 patients présentant une plus grande hernie hiatale présentent péristaltisme moins efficace, montré par une diminution de l’amplitude péristaltique oesophagienne distale, que ceux qui ont peu ou pas de hernie hiatale. 70 Cependant, il y a encore des controverses quant à savoir si un dysfonctionnement péristaltique est principalement due à une hernie hiatale lui-même ou secondaire qui a suivi l’oesophagite par reflux.

TRAITEMENT

La présence d’une hernie hiatale en soi ne constitue pas une indication pour le traitement et la thérapie devrait être accordée à ceux présentant des symptômes attribuables à cette condition. Depuis RGO est la manifestation clinique la plus fréquente chez les patients ayant une hernie hiatale, des modifications de style de vie (perte de poids, élévation de la tête du lit, etc.) devrait être encouragée et médicaments (antiacides, prokinétiques, antagonistes des récepteurs H2 et inhibiteurs de la pompe à protons) doit d’abord être prescrit aux patients symptomatiques, avec suppression de l’acide en utilisant des inhibiteurs de la pompe à protons étant la pierre angulaire de la thérapie. 81. 82

Contrairement hernie hiatale paraoesophagiennes qui ont besoin d’une réparation chirurgicale, même en l’absence de symptômes en raison de son potentiel de développement de complications comme le saignement, l’incarcération, l’obstruction et la perforation, 83-85 isolé coulissant hernie hiatale se ne nécessitent habituellement pas un traitement chirurgical. Cependant, le traitement chirurgical (soit ouverte ou laparoscopique) pourrait être administré aux patients de hernie hiatale avec des symptômes de RGO sévères et réfractaires sur la base des indications généralement admises pour la chirurgie antireflux: mauvaise observance au traitement médical à long terme, la prescription de fortes doses de médicaments et les jeunes les patients qui souhaitent éviter un traitement médical à vie. 86 En outre, les patients atteints de hernie hiatale peut également recourir à la chirurgie si elles développent des complications telles que des saignements récurrents, ulcérations, sténoses, etc. Le traitement chirurgical doit englober à la fois la correction de la hernie hiatale en rétablissant l’œsophage intra-abdominale et la reconstruction de l’hiatus diaphragmatique, et le renforcement de l’ERP par procédure antireflux avec Nissen étant la mesure la plus fréquemment utilisée. Bien que plusieurs techniques endoscopiques ont été introduites pour gérer le RGO, ces techniques sont peu susceptibles d’être efficaces chez ceux ayant une hernie hiatale depuis anomalie anatomique sous-jacente ne peut être corrigée.

RÉSUMÉ ET PERSPECTIVES

Après avoir fait une embardée vers la droite et vers la gauche au cours des dernières décennies en ce qui concerne l’association entre une hernie hiatale et RGO, nous sommes enfin sur le chemin à nouveau avec "l’hypothèse de deux sphincters" assis derrière le volant. Nous comprenons maintenant que la pathophysiologie sous-jacente du RGO liée à une hernie hiatale est multifactorielle, et reconnaissons la relation étroite entre la hernie hiatale et oesophagite de reflux, l’oesophage de Barrett et l’adénocarcinome oesophagien. Il y a encore des controverses quant à ce qui est le facteur déclencheur qui soutient le complexe oesophagite-hernie: hernie hiatale ou oesophagite par reflux. Il pourrait rester comme une question déconcertante car il est encore avec l’argument long contestée "ce qui est venu en premier, la poule ou l’oeuf?" Pendant ce temps, de faire de nouveaux progrès dans notre compréhension sur la hernie hiatale, le diagnostic précis hernie hiatale serait fondamentale, et cela est maintenant possible avec l’introduction de la haute résolution manométrie. Haute résolution manométrie semble détenir la clé de futures études sur la hernie hiatale et il fait signe que nous jetons la sonde profonde dans l’œsophage. Avec l’aide de ce magnifique appareil qui permet luminal simultanée de surveillance et de la pression de pression topographie tracé de l’ensemble de l’œsophage du pharynx à l’estomac en temps réel, la signification clinique de hernie hiatale mesurant moins de 2 cm de longueur, qui a longtemps été considérée comme insignifiante, sera également élucidé dans un avenir proche.

Notes

Aucun conflit d’intérêt pertinent à cet article a été signalé.

RELATED POSTS

  • Hernie hiatale, symptômes pour hernia. hiatale

    Hernie hiatale hernie hiatale est une condition dans laquelle une partie de l’estomac renflée au-dessus du diaphragme dans la cavité thoracique. Normalement, l’œsophage est positionné dans la…

  • Douleur thoracique ou Gêne – clinique …

    Chapitre 9 Douleur thoracique ou Inconfort Définition La douleur, la pression, l’étanchéité, ou autre inconfort originaires ou rayonnant à la poitrine constitue un indicateur important de…

  • Hernie (hiatale, ombilicale, inguinale) …

    Qu’est-ce qu’une hernie? Peu importe ce que vous faites ou construire, ce sont les coutures qui sont la partie la plus difficile à obtenir droite. Sur un morceau de vêtement, une couture lâche…

  • Gestion clinique des neuropathique …

    Gestion clinique des neuropathique Low Back et Neck Pain Maria Miller Thurston, PharmD, BCPS Professeur adjoint de clinique de pratique de la pharmacie Mercer University College of Pharmacy…

  • relief de la douleur d’une hernie hiatale

    Brûlures d’estomac / RGO Health Center Comment puis-je prévenir une hernie hiatale? Pour aider à prévenir les symptômes d’une hernie hiatale: Portez des vêtements amples. Tout ce qui exerce une…

  • Get Your Hernie hiatale fixe droit …

    Imaginez être un joueur de baseball qui peut voir un seul terrain. Cette # 8217; s la situation de la plupart des personnes souffrant d’une hernie qui nécessitent une intervention chirurgicale….

Laisser un commentaire