les métastases du cancer colorectal, les métastases du cancer colorectal.

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La chirurgie des métastases hépatiques du cancer colorectal: de nouvelles promesses

Abstrait

Pendant longtemps, les patients présentant des métastases hépatiques d’un cancer colorectal ont été considérées comme incurables. Au cours des 30 dernières années, les avantages de la résection chirurgicale et une chimiothérapie systémique ont été établies. En fait, les résections chirurgicales sont possibles avec une mortalité très faible et une survie à 5 ans qui se rapproche de 40%, mais seulement 10-20% des patients sont candidats à la chirurgie. Les autres tirent bénéfice de la chimiothérapie avec des médicaments de plus en plus actifs. Pour améliorer cette image globale, des efforts ont été faits pour augmenter le nombre de patients qui pourraient être candidats à la chirurgie et de diminuer le risque de récidive après résection chirurgicale. Rétrécissement des tumeurs après l’administration de la chimiothérapie pré-opératoire et la disponibilité des techniques ablatives permettent maintenant le traitement, à visée curative, des métastases initialement considérés comme non résécable. schémas chimiothérapeutiques ont été développés pour réduire le risque de récidive postopératoire.

métastases hépatiques se développent dans près de 20% des patients atteints de stade II et 50% des patients de stade III cancer colorectal et représentent la principale cause de décès dans cette maladie. Contrairement à de nombreux autres types de cancer, la présence de métastases à distance du cancer colorectal ne fait pas obstacle à un traitement curatif. La résection chirurgicale reste le seul traitement qui peut, à ce jour, d’assurer la survie à long terme et de guérir chez certains patients. Cependant, seule une minorité de patients présentant des métastases hépatiques se prête à une intervention chirurgicale. Les progrès récents, y compris de nouveaux schémas chimiothérapeutiques, les techniques d’ablation et la radiologie interventionnelle peut permettre une augmentation du nombre de patients qui peuvent être traités à visée curative. Les récurrences sont encore observées dans les deux tiers des patients après résection des métastases hépatiques. Là encore, diverses tentatives ont été faites pour réduire ce risque grâce à l’utilisation de l’adjuvant par voie intraveineuse et / ou chimiothérapies intra-artérielle ou pour fournir des traitements curatifs en cas de récidive soit par chirurgie ou par des techniques d’ablation.

Dans la partie poing de cet article, nous passerons en revue la pratique standard et les résultats de la chirurgie pour le cancer colorectal métastatique. Ensuite, nous allons discuter de nouveaux traitements qui, dans un avenir proche, peut permettre la guérison de plus de patients avec des métastases.

La résection chirurgicale des métastases hépatiques: l’état-of-the-art

L’histoire naturelle des métastases non réséquée

En l’absence de traitement, la médiane de survie dépasse rarement 9 mois. Dans une vaste étude prospective menée à partir de 1980-1990 et incluant 484 patients présentant des métastases hépatiques non traitées d’un cancer colorectal, la médiane de survie était de 31% à 1 an, 7,9% à 2 ans, de 2,6% à 3 ans et de 0,9% à 4 ans. Les facteurs qui ont influencé de façon indépendante survie étaient le volume de l’atteinte hépatique, la présence de la maladie extrahépatique, les ganglions lymphatiques métastatiques dans le mésentère, le niveau CEA et l’âge du patient. En fonction de la présence ou de l’absence de ces critères, la survie médiane a varié de 3,8 à 21 mois 1.

Les patients sélectionnés pour la résection chirurgicale des métastases hépatiques représente un sous-ensemble avec une maladie plus limitée. Peu d’études rétrospectives ont comparé la survie des patients présentant des métastases potentiellement résécables qui ont été laissés non traités avec la survie des patients réséqués. Wilson et al trouvé aucun survivant de 5 ans chez les patients atteints non traités, mais potentiellement résécables, métastases hépatiques par rapport à 28% pour ceux qui ont subi une résection subi de leurs métastases 2. Wanebo et al 3 constaté que les patients avec un solitaire métastases hépatiques non traitées avaient une survie médiane de 19 mois avec aucun patient survivant de 5 ans, alors que les patients avec une métastase unique du foie réséqué avaient une survie médiane de 36 mois avec 25% des patients survivants 5 ans.

Bien que ces études sont rétrospectives et des méthodes d’évaluation de l’étendue de la maladie se sont améliorées, il est maintenant admis que la résection des métastases hépatiques colorectal améliore la survie à long terme et, par conséquent, devrait être discutée chaque fois que possible.

La sélection des patients pour la chirurgie

La décision et l’étendue de la résection chirurgicale des métastases hépatiques sont basés sur l’état de santé du patient, l’étendue de la maladie et de la fonction hépatique. La résection chirurgicale ne doit être effectuée avec une intention curative ne laissant aucune maladie résiduelle macroscopique. Les objectifs de l’évaluation pré-opératoire sont, par conséquent, pour déterminer la capacité du patient à tolérer une résection hépatique, d’exclure la présence d’une maladie extra-hépatique non résécable et pour délimiter l’anatomie des métastases.

l’état du patient

Le patient doit être adapté pour une anesthésie générale et une chirurgie potentiellement hémorragique. Une attention particulière doit être accordée à l’état cardiocirculatoire en raison de la possibilité de manœuvres de serrage et le profil de coagulation.

La fonction hépatique

La réserve fonctionnelle hépatique doit être suffisante pour permettre la fonction postopératoire hépatique adéquate. Si reste parenchyme hépatique est normale, jusqu’à 6 des 8 segments anatomiques (75% du volume du foie) peut être réséquée sans induire une insuffisance hépatique postopératoire. Ces grandes résections ne peuvent pas être effectués en toute sécurité si reste parenchyme hépatique est anormale. De nombreux patients ont reçu une chimiothérapie pré-opératoire, qui peut modifier le parenchyme hépatique. On ne sait pas si le risque d’insuffisance hépatique postopératoire est augmentée dans ces conditions. La capacité fonctionnelle du foie peut être évaluée par la classification de Child-Pugh, les tests sanguins biologiques hépatiques et, dans certains cas, par le vert indocyanine (ICG) tests de rétention. Le volume du parenchyme non tumoral qui sera laissé en place après résection hépatique peut être évaluée par CT scan volumétrie. Il est admis que la fonction hépatique postopératoire ne sera pas modifié si le poids du volume du foie résiduel / corps est supérieure à 0,5%.

Contrôle des sites primaires et extra-hépatiques

Le contrôle local de la tumeur primaire. En cas de métastases découvertes pendant le suivi après résection d’un cancer colorectal (métastases métachrones), un contrôle adéquat du site de la tumeur primaire doit être évaluée. Cela se fait habituellement par l’examen rectal digital et la coloscopie pour éliminer la récidive anastomotique ou un nouveau cancer colique, et un scanner pour vérifier l’absence de propagation locorégionale. ultrasonographie endorectale peut être utile après primaire excision du cancer du rectum et une faible anastomose antérieure. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) semble être utile lorsque la récidive locale est suspectée après excision abdomino.

Lutte contre d’autres sites métastatiques. La radiographie thoracique avec ou sans scanner thoracique est effectuée pour éliminer les métastases pulmonaires. métastases pulmonaires ne constituent pas une contre-indication à la résection hépatique à condition qu’ils peuvent être entièrement réséqués par une résection simultanée ou différée. Des études récentes ont montré que, chez les patients présentant des métastases hépatiques du cancer colorectal et aucune preuve de métastases pulmonaires sur la radiographie thoracique, la poitrine CT pourrait être évité 4. Cerveau tomodensitométrie et la scintigraphie osseuse sont effectués que s’il y a une suspicion clinique de cerveau ou des métastases osseuses. Leur présence en général contre-indiquent la résection hépatique.

évaluation pré-opératoire de l’atteinte hépatique

résections hépatiques laissant derrière métastases intrahépatiques non traitées ne prolongent la survie 5., 6 et ne doivent pas être effectuées. Il est, par conséquent, de grande importance pour localiser avec précision toutes les lésions intrahépatiques avant d’effectuer une résection chirurgicale. Il est également important de prévoir un type adéquat de résection. échographie transabdominale et scanner spiralé avec la phase portail ou l’IRM sont généralement suffisantes pour détecter de petites métastases, de déterminer leur emplacement des principaux pédicules hépatiques précisément, et de calculer le volume du parenchyme hépatique non tumoral qui sera laissé en place après résection – toutes les informations qui vous aideront à déterminer quel type de résection peut être effectuée.

évaluation intra-opératoire

Le rôle exact de laparoscopie utilisé seul ou en combinaison avec des ultrasons laparoscopique n’a pas été complètement évaluée, mais des études récentes ont suggéré qu’il pourrait être utile dans certains cas, soit pour éviter une laparotomie inutile ou d’adapter incision abdominale à l’étendue de la résection 7.

Au cours de la laparotomie, une exploration minutieuse de la cavité abdominale est effectuée. La présence de ganglions métastatiques dans le hile et la région cœliaque considérablement aggrave le pronostic, mais ne devrait pas être considérée comme une contre-indication absolue à la résection si elles peuvent être complètement enlevés parce que les patients survivants à 5 ans sans récidive ont été signalés dans de tels cas 5. échographie intra-opératoire (IOUS) doit être effectuée dans tous les cas. Il peut fournir une cartographie précise des rapports anatomiques des métastases vers les principales pédicules vasculaires intraparenchymateuse et aider à sélectionner le type de résection. IOUS peut détecter de petites lésions intraparenchymateuses et ainsi modifier l’étendue de l’opération initialement prévue. Il peut également guider les biopsies à l’aiguille fine qui peuvent être nécessaires pour identifier précisément la nature des lésions détectées.

Le traitement chirurgical

Sur la base de l’évaluation pré et péri-opératoire, les patients sont candidats à la chirurgie si elles ont pas de maladie extrahépatique non résécable, tous les dépôts du foie peuvent être réséquées avec des marges sans tumeur, et le parenchyme hépatique suffisante peuvent être préservées pour éviter postopératoires insuffisance hépatique. La résection chirurgicale est, à ce jour, le seul traitement potentiellement curatif des métastases colorectales. La transplantation hépatique a été abandonnée pour cette indication parce immunosuppression a été associée à la rechute du cancer chez tous les patients. Dans un examen collectif des 43 cas de transplantation hépatique pour métastases, la survie à 2 ans était de 14% et il n’y avait pas de patients survivants à 5 ans 8.

Différents types de résections hépatiques

Anatomiquement, le foie peut être divisé en 8 entités appelées segments (I-VIII). Chaque segment est vascularisé par un pédicule portail. résections hépatiques peuvent être divisés en deux groupes: (i) résections anatomiques enlever un ou plusieurs segments; et (ii) des résections atypiques ou de coin retirer une partie de parenchyme hépatique entourant une lésion hépatique. Résections enlever 2 ou plusieurs segments continus sont définis comme principaux résections hépatiques. Quatre types de grandes résections hépatiques sont généralement effectuées: gauche lobectomie latérale (segments II, III), hépatectomie droite (segments V, VI, VII, VIII), hépatectomie gauche (segments II, III, IV) et hépatectomie droite étendue aussi appelé droit lobectomy (segments IV, V, VI, VII, VIII). D’autres types de résections anatomiques peuvent être effectuées: étendues hépatectomie gauche (trisegmentectomy gauche) prolongeant une hépatectomie gauche à des segments V et VIII, hépatectomie centrale (segments IV, V, VIII) ou bi-segmentectomies (V-VI, VII-VIII, VI -VII) 9 -12.

Choix de fonctionnement

Le but de la chirurgie des métastases hépatiques est de supprimer tous les sites métastatiques, si possible avec une marge de dégagement libre de 1 cm. L’étendue de la résection du foie est pas en soi un facteur pronostique. Le type de résection du foie dépend de la taille, le nombre et l’emplacement des métastases, ainsi que leurs relations avec la vasculaire principale et pédicules des voies biliaires, et le volume du parenchyme hépatique qui peut être laissée en place après la chirurgie. Les petites métastases situées près de la capsule du foie peuvent être réséquées par résections cunéiformes, de plus grandes lésions nécessitent souvent de grandes résections.

Dans certains cas, le choix entre effectuer plusieurs résections cunéiformes ou une résection majeure du foie enlever tous les dépôts à la fois peut être difficile. La première solution préserve parenchyme hépatique plus sain, mais la section du foie de coupe peut être plus grande augmentation du risque d’hémorragie post-opératoire ou d’une collection fluide. D’autre part, une résection majeure du foie permet un meilleur dégagement entre les dépôts tumoraux et la section du foie, un meilleur contrôle de l’hémorragie péri-opératoire et la reconnaissance des principaux vaisseaux intrahépatiques coupe, mais enlève plus parenchyme avec un risque de post insuffisance hépatique et résection du risque théorique de promouvoir le développement des métastases hépatiques dormantes par les mécanismes impliqués dans la régénération du foie. En outre, une grande résection peut empêcher un autre traitement en cas de récidive intrahépatique.

Dans le cas des métastases synchrones découverts en même temps que le primaire, une résection cunéiforme d’une métastase isolé, facilement accessible peut être réalisée. Dans les autres cas, il semble préférable pour plusieurs raisons pour retarder la résection hépatique pendant 2-3 mois: (i) l’incision requise pour assurer une bonne exposition est habituellement différente pour le cancer colorectal et la résection du foie; (Ii) la section de l’intestin et de la contamination péritonéale ultérieure peut favoriser l’infection d’une collection intra-abdominale ou sous-phrénique fluide; (Iii) les changements hémodynamiques et l’hypertension portale postérieurs à serrage vasculaire peut être préjudiciable à la viabilité des sutures digestives; et (iv) l’appréciation du comportement naturel de la maladie métastatique. Au cours de cette période, la chimiothérapie systémique est généralement effectuée, mais les résultats n’ont pas été évaluées de manière prospective à ce jour. Bien que la résection combinée des métastases primaires et hépatiques ont été signalés par les centres spécialisés 6. 13. résection combinée y compris les grandes résections hépatiques sont associés à une augmentation de la mortalité et la morbidité 5.

Résultats de la résection hépatique pour métastases colorectales

Les complications postopératoires

Dans la plupart des études récentes, la mortalité hospitalière varie de 0-5% et est fortement influencée par péri-opératoire perte de sang, la fonction hépatique pré-opératoire et l’étendue de la résection du foie. Les complications postopératoires sont observées dans 25% des patients 5., 14 -16. Morbidité après résection hépatique est généralement due à une défaillance passagère du foie, hémorragie, abcès sous-phrénique ou fistule biliaire (tableau 1). La durée moyenne d’hospitalisation après les moyennes de chirurgie du foie 10-15 jours en l’absence de complications.

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