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Le défi du diagnostic précoce de l’arthrite psoriasique

IGNAZIO OLIVIERI, MARYLAND,
Consultant, Directeur;
SALVATORE D’ANGELO, MARYLAND,
Chercheur;
ANGELA PADULA, MARYLAND,
Greffier en chef,
Service de rhumatologie de Lucania
Hôpital Carlo San de Potenza, et
Madonna delle Grazie Hospital de Matera;
CARLO PALAZZI, MARYLAND,
Chercheur principal,
Division de rhumatologie de "Villa Pini"
Hôpital de Chieti,
Chieti, Italie

demandes Adresse de réimpression au Dr I. Olivieri, Département de rhumatologie, hôpital Lucania-San Carlo, Contrada Macchia Romana, 85100 Potenza, Italie. E-mail: ignazioolivieri@tiscalinet.it

Le diagnostic précoce est toujours important dans la médecine, y compris dans les maladies sans traitement efficace. Un diagnostic précoce permet d’éviter les examens inutiles et éluder les thérapies risquées et inutiles. Si un traitement efficace est disponible, la reconnaissance précoce de la maladie permet un traitement de départ dans les premières phases du développement, dans le but de modifier le cours naturel de la maladie.

&# 009; Le diagnostic précoce est également crucial dans un contexte de recherche. Les études portant sur l’étiologie de la maladie et le pronostic sont mieux réalisées lors de l’inscription des patients à proximité de l’apparition de la maladie. Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), le diagnostic précoce et l’initiation précoce de la thérapie agressive est devenue un objectif primordial pour la rhumatologie clinique 1. Des études au cours des dernières décennies ont montré que un démarrage précoce de médicament antirhumatismal (DMARD) le traitement modificateur de la maladie peut empêcher la progression des lésions articulaires et une incapacité fonctionnelle 1.

&# 009; Dans le passé, dans le domaine de la spondylarthrite (SpA), le diagnostic précoce n’a pas été une priorité, surtout en l’absence de médicaments capables de modifier cours de la maladie. Le scénario a complètement changé au début du nouveau millénaire avec l’introduction de la nécrose anti-tumoral Factor- un des agents (TNF a) de blocage. Aujourd’hui, le diagnostic précoce des deux spondylarthrite ankylosante (AS) et l’arthrite psoriasique (PsA) est devenu un sujet difficile 2,3.

&# 009; PsA est classé dans le complexe SpA ainsi primaire AS, l’arthrite réactive, l’arthrite associée à une maladie inflammatoire de l’intestin (MII), et indifférenciée SpA (USPA). Le spectre clinique de PsA est large en raison des différentes cibles de la maladie, qui comprennent le squelette axial, les articulations périphériques, enthèses périphériques, et les gaines ténosynoviale (à savoir dactylite), dont chacun peut être impliqués dans l’isolement. Il y a quelques années, nous avons identifié un sous-ensemble de la maladie avec enthésite périphérique isolé et / ou dactylite 4. En outre, il existe des formes de PsA manquent la participation de la peau, puisque dans 20% des cas manifestations rhumatologiques antérieurs à des lésions de la peau de la maladie psoriasique 5. S’il y a une histoire familiale de psoriasis, ces formes, qui se réunissent souvent des critères de classification pour USPA, sont désignés comme PsA psoriasis sine 5. Dans le passé, PsA a été considérée comme une maladie bénigne. Au cours des 20 dernières années, la preuve a accumulé que PsA est érosive et la déformation dans 40% à 60% des patients atteints de lésions articulaires qui apparaît dans les premières années de la maladie survenue 6-10. Les patients atteints de PsA souffrent de réduire la qualité de vie (QOL) et la dépréciation de l’état fonctionnel et sont à risque plus élevé de décès par rapport à la population générale 11,12. Les thérapies pour PsA étaient insatisfaisantes jusqu’à il y a quelques années 13. DMARD traditionnels sont utilisés dans PsA pour contrôler les manifestations symptomatiques, mais il n’y a aucune preuve qu’ils préviennent ou diminuent de façon significative le taux de progression des dommages structuraux articulaires. Anti-TNF a agents ont ouvert de nouveaux horizons. Ces médicaments réduisent les signes et les symptômes de l’inflammation, améliorer la qualité de vie et l’état fonctionnel, et inhibent la progression des dommages structuraux articulaires périphériques 14-16. Aujourd’hui, les différentes séries de recommandations proposées pour le démarrage anti-TNF a des agents de blocage dans l’état PsA que ces médicaments doivent être utilisés seulement après l’échec des DMARD traditionnels 13,17. Comme dans la PR, une telle approche sera probablement changer dans un avenir proche, étant donné que l’intervention précoce devrait être la stratégie clinique la plus efficace dans le PsA; une étude pharmaco menée dans la pratique clinique suggère que l’anti-TNF une thérapie est rentable dans la première année de traitement (Olivieri, et al. observation non publiée).

&# 009; critères de classification sont disponibles, mais il n’y a pas de critères de diagnostic pour PsA. Récemment, de nouveaux critères de classification, le CASPAR (critères de classification pour l’arthrite psoriasique), ont été mis au point par des experts de 30 centres rhumatologiques dans 13 pays 18. Ces critères ont une meilleure spécificité et la sensibilité que les ensembles précédemment publiés de critères et doivent être universellement acceptés dans les prochaines années. Une seule valeur de ces critères est qu’ils permettent la classification de la maladie, malgré la présence du facteur rhumatoïde et l’absence du psoriasis, si les résultats typiques de PsA sont présents. Les patients sans lésions cutanées doivent nécessairement avoir un de première ou d’un parent au deuxième degré avec le psoriasis. Une limitation importante des critères CASPAR est qu’ils peuvent être impossibles à appliquer dans les formes récentes d’apparition de la maladie, car ils ont été obtenus à partir d’une population de patients atteints de maladie de longue date (durée moyenne de la maladie de 12,5 ans). Cependant, un groupe de Toronto ont récemment étudié la performance des critères CASPAR à la première visite chez 107 patients consécutifs avec une maladie précoce (durée de la maladie lt; 2,5 ans) et 181 avec la maladie tardive (gt; 2,5 ans) 19. Cent six (99,1%) dans le premier groupe et 176 (97,2%) dans le deuxième satisfaisaient aux critères CASPAR, ce qui suggère que ces critères peuvent également être utilisés pour classer les patients atteints de rhumatisme psoriasique précoce.

&# 009; les critères CASPAR doit être utilisé pour le diagnostic de PsA tôt? Les critères de classification sont proposées dans le but de sélectionner des patients pour les études cliniques et à des fins épidémiologiques. Ceux-ci ne devraient pas être utilisées à des fins de diagnostic. Cependant, dans la pratique clinique, les critères de classification sont souvent utilisés pour confirmer le diagnostic dans certains cas. Parfois, le diagnostic de PsA peut aussi être difficile dans les cas avec la fin de la maladie 20. Dans les premiers cas, il est encore plus difficile, comme l’a souligné par des études chez les patients souffrant d’arthrite précoce impliquant des experts 21. Bien que les critères de CASPAR devraient être pris en compte, un diagnostic devrait être fait même si les critères ne sont pas respectés. Un diagnostic de PsA précoce doit être envisagée lorsque l’arthrite périphérique (en particulier oligoarticulaire et impliquant les articulations interphalangiennes distales), enthésite périphérique, ténosynovite, dactylite, et / ou des douleurs rachidiennes inflammatoires sont présents chez un patient souffrant de psoriasis ou des antécédents familiaux de psoriasis. La définition chronologique de PsA précoce, extrapolé à partir de PR précoce, varie de 6 à 24 mois. Dans notre clinique PsA tôt, à laquelle les dermatologues et les médecins généralistes se réfèrent les patients atteints de psoriasis et de troubles musculo-squelettiques, nous voyons de plus en plus les patients de fréquence avec PsA qui a commencé quelques mois avant (observation non publiée). Ces patients sont intéressants pour 2 raisons: (1) ils sont souvent des mono- oligo- symptomatique; et (2), ils nous permettent de comprendre la chronologie exacte de l’apparition d’événements (par exemple de synovite du genou comme le premier événement, dactylite après 5 jours, et le talon enthésites après 15 jours). Ces données ne peuvent être obtenues à partir de patients atteints de durée de la maladie de 1 à 2 ans, car ils ont oublié l’heure exacte des événements de la première phase de développement de la maladie.

&# 009; Dans ce numéro de Le journal. Scarpa et collègues rapport sur le spectre clinique de PsA précoce chez 47 patients avec une durée de la maladie de moins de 3 mois 22. Le diagnostic a été fondée sur un jugement d’expert. Dix-huit patients avaient la forme de psoriasis sinus de la maladie. Les trois quarts des patients avaient un oligo-enthesoarthritis à l’examen clinique. Total scintigraphie du corps et de l’échographie a révélé une articulaire et enthesal une participation plus étendue que cliniquement apparente, ce qui suggère le développement fréquent de mono- et oligoarthrite dans la polyarthrite observée dans plusieurs séries de patients atteints de rhumatisme psoriasique. Un autre point de cette étude 22 important est la confirmation que le dommage structurel de PsA peut être très précoce, comme le suggère une étude précédente 23. Sept patients sur 47 ont montré des érosions enthèses ou articulaires.

&# 009; Le programme de recherche de PsA tôt devrait aborder les thèmes suivants:

1.&# 009; études de cohorte de patients atteints de PsA tôt pour mieux élucider l’évolution de la maladie et d’identifier les facteurs prédictifs de l’atteinte axiale et enthésite périphérique.

2.&# 009; Prospective études contrôlées évaluant la capacité des critères CASPAR pour identifier les patients avec une durée de maladie très courte (lt; 12 mo). Les cas et les témoins (patients avec des non-PsA maladies articulaires inflammatoires de courte durée similaire) devraient être examinés pour les critères à la visite d’inclusion et à des visites de suivi prévues. En cas de mauvaise performance des critères CASPAR pour PsA début, ces études pourraient identifier un ou plusieurs fonctionnalités permettant aux critères d’identifier tous les aspects pertinents de PsA tôt. De même, ces études pourraient évaluer la capacité des critères pour identifier les patients avec un résultat différent.

3.&# 009; essais cliniques visant à déterminer si, chez les patients atteints de RP ainsi que RA, il y a un "fenêtre d’opportunité" d’intervention à un stade où la lésion tissulaire peut encore être réversible. Ces études devraient prendre en considération les nouveaux agents, mais aussi DMARD traditionnels, pour lesquels il existe un manque de preuves de l’efficacité, mais aucune preuve d’inefficacité.

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