traitement fondée sur des preuves pour les graves …

traitement fondée sur des preuves pour les graves ...

traitement fondée sur des preuves pour la pneumonie communautaire sévère

Cette étude n’a pas réussi à trouver des preuves de dommages significatifs (le seul événement indésirable accru était hyperglycémie). Ceci est identique aux données de sécurité pour les stéroïdes dans le choc septique (discuté précédemment ici).

Synthétiser les données sur les stéroïdes

Presque toutes les études montrent bénéfice pour stéroïdes dans la pneumonie, à l’exception de Snijders 2010. Cette étude ont rapporté que les patients plus malades traités avec des stéroïdes ont connu une tendance à la stabilisation retardée. Alternativement, les patients en dehors de l’unité de soins intensifs traités avec des stéroïdes améliorés plus rapidement. Cette dichotomie pourrait refléter le régime antibiotique inhabituel ces auteurs ont utilisé: amoxicilline a été utilisé pour la pneumonie légère à modérée alors que la moxifloxacine a été utilisée pour une pneumonie modérée à sévère. Dans l’ensemble, 39% des patients ont reçu des fluoroquinolones (par rapport à, par exemple, 1% en Meijvis et al., Et 13% de Blum et al.). Depuis moxifloxacine a des propriétés immunosuppressives, il est concevable que des stéroïdes est inutile en combinaison avec la moxifloxacine. Cela pourrait expliquer pourquoi des stéroïdes était inefficace chez les patients les plus malades qui recevaient la moxifloxacine (2).

Les deux études plus importantes (Blum et al. Avec n = 785 et Meijvis et al. avec n = 304) à la fois constaté que stéroïde réduit la durée du séjour. La méta-analyse a confirmé, tout en suggérant une variété d’avantages supplémentaires (par exemple réduit le besoin pour l’intubation). Pour mettre cela en perspective, cette preuve est plus robuste que les données à l’appui des stéroïdes dans exacerbation de la MPOC (qui est principalement basée sur un ECR qui a montré la longueur réduite du séjour d’un jour; Niewoehner 1999). Sur une base de mg / kg, les doses de dexaméthasone en oeuvre sont semblables à celles utilisées pour symptomatique relief de pharyngite en enfants (0,6 mg / kg; Olympia 2005). Alors on&# 8217; re voir un avantage respectable à partir d’une dose modérée et sécuritaire des stéroïdes.

Cependant, les stéroïdes ISN&# 8217; t pour tout le monde. En attendant une enquête plus approfondie, les mises en garde suivantes portent considération:

  • Les patients ayant des contre-indications à des stéroïdes ont été exclus de ECR.
  • Steroid pourrait ne pas être bénéfique lorsqu’il est combiné avec des fluoroquinolones. Cette combinaison n’a pas été étudiée de manière adéquate, avec un signal de préjudice possible dans Snijders 2010.
  • CAP est une collection de différentes maladies. Des études d’observation rétrospectives ont montré que l’utilisation de stéroïdes est en corrélation avec une mortalité accrue dans la grippe (Yang 2015). Pour les patients présentant pendant la saison de la grippe avec un syndrome clinique de la pneumonie de la grippe (en particulier suggéré par un diffuser infiltrats à la radiographie thoracique et le manque de consolidation significative à l’échographie), il peut être judicieux d’éviter de stéroïdes. modèles radiologiques et échographiques de la PAC ont été explorés la semaine dernière.

En l’absence de données comparatives, une variété de régimes de stéroïdes sont raisonnables. Dexamethasone présente deux avantages par rapport à d’autres agents. D’abord, il a peu d’activité minéralocorticoïde, causant moins de rétention de volume. En second lieu, il a une longue demi-vie biologique (

2 jours), il sera progressivement auto-cône après l’arrêt. Un régime raisonnable serait de 12 mg IV dexaméthasone immédiatement, puis 4 mg / jour IV les jours # 2-5 pour un cours de cinq jours (3).

Conclusions

Au niveau le plus élémentaire, le traitement des maladies infectieuses est de tuer les bactéries. Pour la PAC, ce n&# 8217; t difficile. Il est possible de générer de nombreux traitements antibiotiques appropriés (par exemple la lévofloxacine, la moxifloxacine, ceftriaxone et azithromycine, ampicilline-sulbactam ainsi azithromycine, doxycycline et ceftriaxone, etc.).

Il&# 8217; s plus compliqué cependant. Antibiotiques modulent la quantité d’inflammation qui se produit comme les bactéries sont tuées (par exemple ceftriaxone provoque la libération de pneumolysine, alors que l’azithromycine inhibe). Azithromycine et fluoroquinolones suppriment directement l’inflammation. Steroid peut être utile dans la suppression de l’inflammation incitée par ceftriaxone, mais peut-être pas nécessaire lorsqu’il est combiné avec la moxifloxacine. Comprendre cette menage a trois entre les bactéries, les antibiotiques, et le système immunitaire peut nous aider à optimiser la thérapie. Tuer les bactéries est facile, mais sauver les patients est délicate.

ECR récents et méta-analyse appuient l’utilisation de stéroïdes dans le CAP. Ceci est cohérent avec un avantage de stéroïdes dans la méningite, la cellulite, la pharyngite, et le choc septique (4). antibiotiques bactéricides peuvent déclencher la libération de produits bactériens inflammatoires comme les bactéries sont lysées, donc une combinaison d’antibiotiques stéroïdes pourrait être idéal pour permettre bactériolyse sans inflammation excessive.

Dans l’ensemble, pour CAP sévère preuves disponibles prend en charge une combinaison de bêta-lactamines (par exemple ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam) plus azithromycine, avec des stéroïdes sauf contre-indication. Des questions importantes demeurent, y compris exactement quels patients peuvent bénéficier de stéroïdes et comment utiliser fluoroquinolones. nous&# 8217; re que commencer à gratter la surface de cette maladie ancienne.

  • Le traitement des pneumocoques à la ceftriaxone augmente l’inflammation, tandis que l’azithromycine et aux fluoroquinolones ont des propriétés anti-inflammatoires.
  • Pour les patients sans facteurs de risque de SARM ou pseudomonas, la meilleure sélection antibiotique peut être la combinaison de l’azithromycine, plus un assez large spectre bêta-lactamines (ceftriaxone par exemple ou l’ampicilline-sulbactam).
  • Plusieurs grands ECR ont démontré un bénéfice de stéroïdes adjuvante. La conclusion la plus robuste est réduit la longueur du séjour hospitalier, avec une preuve supplémentaire que stéroïde réduit la nécessité d’intubation.
  • Pour les patients atteints de CAP sévère, qui ressemblent, ils pourraient se détériorer et nécessiter une intubation, une approche agressive au maximum peut consister immédiate quadruple thérapie avec la ceftriaxone, l’azithromycine, un stéroïde, et à haut débit d’oxygène canule nasale.

(1) Selon la section des méthodes de Snijders et al. &# 8220; Les différences entre les groupes de traitement ont été comparés par le test exact de Chi-carré ou Fisher pour les variables catégorielles.&# 8221; Cette situation est problématique, parce que ces deux tests donnent effectivement différent résultats. Pour leur taille de l’échantillon, le test exact de Fisher est probablement plus approprié et il donne p -valeurs qui sont légèrement supérieures aux valeurs obtenues avec le test du chi carré. Bien entendu, le seuil de p = 0,05 est arbitraire, tel que discuté précédemment ici.

(2) Il est également possible que ces résultats étaient tout simplement un coup de chance statistique. Globalement, les résultats de cette étude sont très claires, et devraient probablement être considérés comme génératrice d’hypothèses seulement.

(3) Cela peut sembler un peu étrange régime. Dexamethasone a une demi-vie biologique d’environ 48 heures. Par conséquent, un cours uniforme de la dexaméthasone (par exemple 5 mg / jour pendant cinq jours) sera effectivement accumuler et d’atteindre un pic niveau de stéroïdes au jour # 5. Ce n&# 8217; t idéal &# 8211; c’est pas ca&# 8217; t sens pour augmenter le niveau de stéroïdes au cours de la maladie. Sur la base d’une demi-vie de 48 heures, afin de maintenir un niveau constant de stéroïdes au cours des cinq premiers jours il devrait y avoir une dose de charge suivie d’une dose de maintence quotidienne égale à

29% de la dose de charge. Ainsi, le régime 12-4-4-4-4 permettra d’atteindre un niveau de stéroïdes à peu près stable pendant cinq jours, après quoi il sera facilement estomper sur environ une semaine. Le montant total des stéroïdes fournis par ce régime intermédiaire entre Blum 2015 et Meijvis 2011.

(4) Les lignes directrices de 2014 IDSA pour cellulites faire une recommandation faible / modéré à envisager des stéroïdes chez les patients adultes non diabétiques. Un ECR a montré que des stéroïdes adjuvante hâta la résolution clinique. C’est logique. Avec un traitement antibiotique bêta-lactamines seul, la cellulite devient souvent pire avant qu’il ne fasse mieux. Peut-être cela est dû en partie à bactériolyse.

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